Integral-Theory-盆底动力解剖与盆底重建手术-课件-幻灯--文档

1、整体理论的解剖观点 盆底存在肌性 弹力系统筋膜 加强和支持器官韧带 悬吊器官 锚定肌肉肌力 牵拉使器官获得形状 形态和强度盆底动力和功能形成的机制 肌性 弹力系统中涉及的主要结缔组织结构1 尿道外韧带 EUL 2 尿道下阴道 吊床 3 耻骨尿道韧带 PUL 4 盆腱弓筋膜 ATFP 5 耻骨宫颈筋膜 PCF 6 子宫颈环 cervicalring 关键弹性区 ZCE 膀胱颈部7 子宫骶骨韧带 USL 8 直肠阴道筋膜 RVF 9 会阴体 PB 结缔组织最易损伤 耻骨尿道韧带 PUL 悬吊结构 起源于耻骨联合背面的下端 呈扇形下降 其中间部分附着在尿道中段 侧方与耻骨尾骨肌和阴道壁附着 与压力性尿失禁最相关的结构 盆腱弓筋膜 ATFP 悬吊结构 阴道侧方缺陷 将阴道悬吊于骨盆侧壁 提供侧方支持 起源于耻骨联合处PUL的正上方止于坐骨棘 起自骶椎S2 S3 S4止于子宫颈环的后面 子宫骶骨韧带 USL 悬吊结构 对子宫及阴道顶提供被动支持 从阴道侧沟伸展到前面的子宫颈环 耻骨宫颈筋膜 PCF 支持结构 对阴道顶及前壁提供被动支持 膀胱膨出 直肠阴道筋膜 RVF 支持结构 从会阴体到提肌板呈

2、片状延伸在直肠侧柱之间附着于子宫骶骨韧带并围绕着子宫颈 对阴道顶及后壁提供被动支持 PB 肠膨出 直肠膨出 会阴体 会阴隔膜及其相关肌肉肛门外括约肌 EAS 固定结构 RVF 维持尿道 阴道和肛门末端的稳定 阴道的筋膜连接 整体性地对器官提供足够的支持 前方 与PUL相连接侧方 与ATFP相连接后方 与CL USL复合体相连接下方 与PB及其张肌EAS相连接 阴道借助于筋膜和韧带与膀胱和直肠紧密地附着 子宫颈环 盆底筋膜连续的汇集点 对阴道顶提供被动支持 肌性 弹力系统中涉及的主要肌力 1 耻骨尾骨肌 PCM 向前的肌力为耻骨尿道韧带锚定2 提肌板 LP 向后的肌力为耻骨尿道韧带锚定3 肛门纵肌 LMA 向下的肌力为子宫骶骨韧带锚定特殊的耻骨直肠肌 PRM 在肛门直肠闭合中起作用 在盆底训练中主动收缩而抬高提肌板肛门外括约肌 EAS LMA的附着点 三种定向肌力对应于韧带牵拉使器官获得形状和张力 盆底动力形成 盆底动力形成的肌性 弹力理论 肌肉牵拉使阴道获得张力 使器官获得形状 盆底静力解剖学 盆底动力解剖学 盆底功能解剖学 闭合 排尿 肌性 弹力理论解释了盆底解剖的演变 整体理论关于

3、盆底重建的理念 整体重建与整体治疗 强调盆底的整体性 解剖重建与功能重建 强调结构与功能的关系 重建手术的微创化 强调保留器官 减少创伤 重建手术的安全性 强调技术安全 手术方法适当 使用聚丙烯吊带修补损伤的结缔组织重塑盆底结构的力学平衡 恢复功能 阴道前部手术 尿道外口至膀胱颈 用于治疗压力性尿失禁 耻骨尿道韧带 PUL 是控制SUI最重要的结构 修补阴道前部损伤的方法重建强大的胶原韧带代替已损伤的耻骨尿道韧带 恢复对尿道的支持紧固松弛的阴道吊床通过缩短松弛的尿道外韧带固定尿道外口若存在括约肌内在缺陷 腹压漏尿点压 60mmH2O 则同时修补吊床和尿道外韧带是很关键的 1995年PetrosIVS1995年UlmstenTVT1998年MayoClinicSPARC2001年DelormeMonarc2003年deLevalTVT O 经阴道中线 经闭孔 尿道中段 无张力 悬吊带手术 经耻骨上 TVT 目前治疗SUI的金标准 retropubictape Transobturatortape TVT O 妇产科医生最适合 阴道中部手术 膀胱颈至子宫颈 治疗 膀胱膨出排空异常急迫症状

4、中部有三种类型的损伤 中心 阴道旁 子宫颈环 恢复阴道前壁的筋膜连接 A prolift U型悬吊 修补宫颈环自体固有组织的保留和再利用技术 双排钮扣式 修补阴道中部损伤的方法 TVM GYNECAREPROLIFT 系统前部植入修补三种缺陷 U形悬吊 修补中心和阴道旁缺陷锚定和抬高阴道前壁 膀胱膨出的双排钮扣式修补 膀胱膨出的双排钮扣式修补 阴道后部手术 子宫颈至会阴体 治疗 子宫脱垂阴道顶部脱垂肠膨出直肠膨出会阴体损伤后穹隆综合症 后部的结缔组织结构3个平面 平面1 阴道顶部正常的筋膜支持 修补阴道后部损伤的方法 TVM 平面一的修补重建子宫颈环重建子宫颈部的筋膜连接 p prolift p IVS 平面二的修补p prolift平面三的修补修补会阴体 GYNECAREPROLIFT 系统后部植入修补直肠膨出 顶部脱垂 后部悬吊带 P IVS 固定阴道顶部 UsuallyneedtodissectadherentanalmucosaoffthePerinealBody PB B vaginalbridge 会阴体修补 约占阴道后壁的1 2 GYNECAREPROLIFT Repai

5、rSystem全盆底重建手术符合整体理论解剖重建的理念适用于重度的 复杂的损伤 PROLIFT手术的标准化步骤 调整 固定 分离 切开再分离 穿刺 安放 重建筋膜连接修补复杂脱垂 前部的相关解剖闭孔位置 血管分布 肌肉 安全区域 表面的穿刺点盆腱弓筋膜部位 长度 两个穿刺点阴部管的血管 神经 闭孔位置 闭孔缘血管 神经走向 闭孔肌肉 闭孔穿刺的安全区域 闭孔表面的穿刺点 ATFP的解剖部位与全长 ATFP上的第二穿刺点 ATFP上的第一穿刺点 ATFP上二个穿刺点间的距离 5cm 后部的相关解剖骶棘韧带骶棘韧带上的穿刺点坐骨直肠窝肛提肌臀部的穿刺点阴部神经 血管 坐骨直肠窝 肛提肌 阴部神经和血管 骶棘韧带 臀部的穿刺点 骶棘韧带上的穿刺点 手术关键之一阴道壁分离正确分离阴道壁全层前壁向上分离到膀胱颈下1cm处以保护膀胱颈区域两侧分离到坐骨棘 前部向上分离到耻骨联合背面 后部分离骶棘韧带全长为了正确放置相对大的网片 手术需要行较广泛的分离 分离正确则出血少 手术关键之二穿刺ATFP穿刺突破点分别在近耻骨端1cm以及近坐骨棘处 两者距离应达到5cm骶棘韧带穿刺突破点在距坐骨棘2cm处根据

6、不同骨盆形态调整穿刺手法穿刺正确是手术成功和避免损伤的关键穿刺正确使术者可以决定重建后的阴道长度并使顶端支持达到最优化因为是盲穿 心中必须有解剖 前盆腔网片后翼路径 1 手柄应处于朝下的方向 使针尖应向内侧倾斜沿着坐骨前行注意 术者应从手柄发力 另一只手的手指稳固针尖穿刺角度应根据不同骨盆形状做轻微调整 前盆腔网片后翼路径 2 当针尖穿过短收肌后 将穿过闭孔膜使穿刺针在坐骨上方走行 越过坐骨后向下用力 直至穿刺针到达闭孔膜 前盆腔网片后翼路径 3 穿过闭孔膜后 手柄应轻提起 向内侧用力 使穿刺针进入真骨盆注意 为准确定位针尖位置 手柄可左右晃动以使术者可准确触摸到针尖位置 前盆腔网片后翼 4 一旦进入真骨盆 向后旋转手柄使针尖越过坐骨棘 向下用力使针尖贴近骨盆壁 停留在闭孔内肌后 穿刺针轨迹位于坐骨棘的腹上侧注意 如果穿刺针没有贴近骨盆壁 它会过早进入骨盆并穿过闭孔内肌 前盆腔网片后翼 5 一旦穿刺针在坐骨棘平面穿过盆筋膜腱弓 将穿刺针从导管中取出 手指固定导管避免移位 将回收导丝从导管中穿出 用手指将回收导丝从阴道壁切口中取出 套在导管末端 手术关键之三恢复阴道最大深度与调整网带的张

7、力网带安放到位后先缝合阴道缝合阴道后使阴道恢复最大深度 同时调整网带张力导管在调整网带张力后去除网带应保持无张力状态 但也不能太松 MeshAdjustment 1 Onceallcannulaeareinplace thevaginalincision s areclosedpriortofinalmeshadjustment 2 Meshadjustmentoccursbydistendingthevaginatoitsmaximallength andallowingthemesharmstoretractthroughthecannula 3 Afterthevaginaisdistended keepfingerinplaceatthejunctureofthecannula andremovethecannulaleavingjustthemesharminplace MeshAdjustments 4 LooseapplicationAlmostcannotbe toloose 5 CloseVaginaandrestorepositionbeforefinaladjustmentPusharmbackandsplintwhileremovingcannula 9cm 6cm 几点注意子宫切除后需要关闭腹膜 以避免网片与肠接触回顾性资料显示 同时行子宫切除时网片的暴露率较高阴道切口尽量缩小阴道切口 并避免T形切口建议避免大块切除阴道及避免阴道与网片固定在一起 盆底重建手术成功的关键熟悉手术原理 掌握手术技巧重视手术细节 心中有解剖 知其然 更要知其所以然 谢谢

《Integral-Theory-盆底动力解剖与盆底重建手术-课件-幻灯--文档》由会员x****分享，可在线阅读，更多相关《Integral-Theory-盆底动力解剖与盆底重建手术-课件-幻灯--文档》请在金锄头文库上搜索。