PE诊治---讲稿

1、肺栓塞的诊断和治疗 定西市人民医院周杰尚 肺栓塞发病率高肺栓塞误诊率高肺栓塞病死率高 漏诊和误诊 肺栓塞的误诊率和漏诊率极高 尸检资料表明 肺栓塞的临床漏诊率为67 假阳性率为63 诊断的正确率仅为9 肺栓塞相关名词 肺栓塞 PE 是以各种栓子堵塞肺动脉系统的一组疾病 包括肺血栓栓塞 脂肪栓塞 羊水栓塞 空气栓塞等 肺血栓栓塞症 PTE 是指来源于静脉系统或右心血栓堵塞肺动脉或其分支引起肺循环障碍的临床综合征 肺动脉血栓形成 指肺动脉病变基础上 如肺血管炎等 原位血栓形成 多见于肺小动脉 并非外周静脉血栓脱落所致 临床不易与肺栓塞相鉴别 肺栓塞相关名词 深静脉血栓形成 DVT 纤维蛋白 血小板 红细胞等在深静脉管腔内形成凝血块 静脉血栓栓塞症 VTE PTE和DVT是同一疾病过程中两个不同阶段 统称为VTE 肺栓塞相关名词 肺梗死 PI 是指肺栓塞发生后引起肺组织出血或坏死 肺栓塞后发生肺梗死者不到10 肺栓塞后肺组织不易发生坏死 肺组织有四重血液供应 肺动脉 支气管动脉 肺循环和支气管血管之间交通 肺泡氧弥散 易患因素 85 肺栓塞的血栓栓子来源于下肢深静脉 静脉血栓形成的基本原因是

2、血流停滞 血液高凝状态及血管壁损伤 绝大多数的肺栓塞都可能存在静脉血栓形成的易患因素 DVT的常见位置 股静脉 股深静脉 腘静脉 小腿肌肉内静脉 左髂静脉 胫后静脉 DVT的继发危险因素 创伤 骨折髋部骨折 50 75 脊髓损伤 50 100 外科手术后疝修补术 5 腹部大手术 15 30 冠脉搭桥术 3 9 脑卒中 30 60 中心静脉置管吸烟妊娠 产褥期血液粘滞度增高 DVT形成继发性危险因素 充血性心力衰竭因各种原因的制动长期卧床急性心肌梗死恶性肿瘤肿瘤静脉内化疗 长途航空或乘车旅行口服避孕药植入人工假体高龄肥胖 肺栓塞流行病学 肺栓塞的准确发病率仍然不清 美国每年估计约有65万 70万新发患者 是第三位常见的心血管疾病 其发病率仅次于冠心病和高血压 未经治疗的肺栓塞死亡率大约为30 但经过充分治疗后 病死率可降至2 8 VTE 常见的血管疾病 实际上等于卒中的发生率 3 单纯DVT PE伴有或不伴DVT 年发生率 高达69 10万 高达145 10万 1 GillumRF AmHeart 1987 114 1262 1264 2 Andersonetal ArchInternM

3、ed 1991 151 933 938 3 Silversteinetal ArchInternMed 1998 158 585 593 VTE 经常得不到及时诊断 所有致死性PE病例在死亡前得到诊断的不足一半1 约80 DVT病例无临床表现2 3 1 GoldhaberSZ etal AmericanJournalofMedicine1982 73 822 826 2 LethenH etal AmericanJournalofCardiology1997 80 1066 1069 3 SandlerDA etal J RoyalSoc Med 1989 82 203 205 DVT 致死性PE 非致死性PE 肺血管阻力肺动脉高压右心室后负荷右心室扩张右心室收缩功能不全右室壁张力心室间隔左移左心室顺应性左心室前负荷右心室缺血每搏量冠状血流心排血量低血压 低灌注肺栓塞引起血流动力学紊乱 心功能 的病理生理学 病理生理学 肺栓塞对呼吸功能的影响 通气 灌注 V Q 失调分流严重的肺动脉高压可使肺内动 静脉吻合支开放 导致肺内右向左分流右房压剧增致卵圆孔未闭混合静脉血氧饱和度降低 病理生理

4、学 肺栓塞对呼吸功能的影响 肺泡死腔量增加 气管痉挛 气道阻力增加肺水肿 降低肺顺应性代偿性过度通气 低碳酸血症 或相对性低肺泡通气 病理生理学 临床表现1 肺栓塞临床表现多样 无特异性 临床症状轻重主要决定于血管堵塞的多少 发生速度和心肺功能的基础状态 轻者2 3个肺段 可无症状 重者15 16个肺段 可发生休克或猝死 临床表现2 呼吸困难 是肺栓塞最常见的症状 约占84 90 呼吸困难多突然发生 或在原有的呼吸困难基础上突然加重 程度不等 咯血 约占10 30 常提示合并肺梗死 多在梗死后24小时内发生 量不多 鲜红色 数日后可变成暗红色 临床表现3 胸痛 约占40 70 与呼吸有关 吸气时加重 胸痛无论是否合并呼吸困难 都是肺栓塞常见的症状 通常为周围肺动脉栓塞刺激胸膜所引起 较大栓子也可引起胸骨后剧烈的挤压痛 向肩部和胸部放射 酷似心绞痛发作 临床表现4 晕厥 约占13 是因大块血栓堵塞肺动脉 并发严重的血流动力学障碍 引起脑供血不足所致 多伴有低血压 右心衰竭 严重者导致肺血流中断 发生猝死 其它 37 患者有咳嗽 多为干咳 或有少量白痰 少数患者伴有喘息发作 也有的患者伴发

5、腹痛 典型的胸痛 咯血 呼吸困难者仅占肺栓塞的28 化验 少部分患者可出现心肌酶学 肌钙蛋白 CK CK MB 升高 属重症患者 提示预后不良 心电图1 18导联心电图动态观察心电图无特异性改变 多在发病后数小时出现 常于数周内消失 心电图2 窦速T波倒置和ST段下降S1Q T 型 1 4倒置电轴右偏完全性或不完全性右束支传导阻滞右室肥厚 溶栓后 例1溶栓前 发病前 发病时 患者男42岁 突发晕厥 冠造正常 例2 例2溶栓后2小时 晕厥前 例3女49岁疑诊冠心病 晕厥后 晕厥后次日 晕厥后第三日 动脉血气分析 肺血管床堵塞15 20 即可出现低氧血症 PaO2 80mmHg 大部分患者还并存低碳酸血症和肺泡 动脉氧差 P A a O2 增大但部分患者PaO2和PaCO2正常PaO2正常不能除外肺栓塞急性肺栓塞患者76 有低氧血症 93 有低碳酸血症 86 95 P A a O2增大 后二者正常可能是诊断肺栓塞的反指征 D 二聚体 敏感性高 D 二聚体含量异常增高对诊断肺栓塞的敏感性在90 以上 特异性差 老年 术后 心肌梗死 脓毒病或几乎所有的其他全身疾病D 二聚体也增加 小于500n

6、g ml强烈提示无肺栓塞 有排除诊断的价值 胸部X线检查1 区域性肺纹理的稀疏 纤细 肺透光度增加 未受累部分可呈现纹理相应增多 肺门动脉增宽 外围纤细 呈截断现象 如果发生肺梗死 可有三角形阴影 基底接近胸膜 尖端朝向肺门的特征性影像 陈旧梗死可呈现纤维条索影 胸部X线检查2 胸膜改变 积液 粘连及膈肌升高 累及范围较大可出现肺动脉高压征象 肺动脉段膨突 右下肺动脉增宽 1 5cm 右心房室增大 上述胸部放射线征象不是特异性的 X线胸片也可完全正常 因此 正常的X线胸片不能除外肺栓塞的可能 左上叶纹理稀疏 超声心动图 间接征象 右室扩张 右肺动脉内径增加 左室径变小 室间隔左移及矛盾运动以及肺动脉压增高等 直接征象 肺动脉主干及其分支内发现栓子 当并发肺动脉高压和肺原性心脏病时 出现相应的超声征象 如肺动脉和右室流出道血流加速度 三尖瓣跨瓣压差增加及右心房室增大等 肺通气 灌注显像1 单纯肺灌注显像对诊断肺栓塞已相当敏感 肺灌注显像的特异性也有一定限度 除血栓形成或栓塞外 多种原因也可引起肺灌注缺损 导致假阳性结果 肺通气 灌注显像2 肺通气显像与灌注显像的对比分析可提高肺栓塞的诊断

7、准确率达91 95 如果肺通气和灌注显像均正常可排出症状性肺栓塞 如肺通气显像正常而灌注显像呈典型改变 可诊断肺栓塞如肺通气和灌注显像均异常 不能诊断肺栓塞 可见于任何肺实质性疾病 包括肺梗死 如需进一步明确诊断时 可行增强CT或肺动脉造影检查 肺灌注 肺灌注肺通气呈典型不匹配提示肺栓塞 增强CT 增强CT 可以直接显示肺段血管以上分支栓塞 直接征象 半月形或环形充盈缺损 完全梗阻 轨道征等 间接征象 主肺动脉及左右肺动脉扩张 血管断面细小 缺支 马赛克征 肺梗死灶 胸膜改变等 主肺动脉 右房 右房 右房 右室 右室 左室 左房 左室 玛赛格征象 值得注意 增强CT和肺通气灌注检查均为确诊肺栓塞的有效手段 但两者均有假阴性和假阳性的不足 绝大多数患者应用两个检查之一就可明确诊断 肺动脉造影 肺动脉造影目前仍是诊断肺栓塞最可靠的方法 肺动脉造影常见的征象有 肺动脉及其分支充盈缺损栓子堵塞造成的肺动脉截断现象肺动脉堵塞引起的肺野无血流灌注 不对称的血管纹理减少 肺透过度增强栓塞区出现 剪枝征 如同一棵大枝被剪截掉一分枝一样肺动脉分支充盈和排空延迟 反映栓子的不完全堵塞 肺栓塞临床分型 按病

8、情分 大面积肺栓塞 临床上以休克和低血压为主要表现 即体循环动脉收缩压40mmHg 持续15分钟以上 非大面积肺栓塞 不符合大面积肺栓塞标准 次大面积肺栓塞 非大面积肺栓塞患者伴有右心室运动减弱或出现右心功能不全的表现 肺栓塞临床分型 按时间分 急性肺栓塞 1个月以内亚急性肺栓塞 3个月以内慢性肺栓塞 3个月以上 诊断与鉴别诊断1 首要的是提高肺栓塞的诊断意识 我国肺栓塞并不少见 在临床诊断与鉴别诊断中应给予足够的重视 诊断与鉴别诊断2 肺栓塞的临床表现不一 需与其鉴别的疾病也不相同 以肺部表现为主者常被误诊为其他胸肺疾病 以肺动脉高压和心脏病为主者 则易误诊为其他心脏疾病 临床最易误诊的重要疾病是心肌梗死 冠心病 肺炎 心衰 左心 心肌病 原发性肺高压 胸膜炎 哮喘 夹层动脉瘤等 诊断和鉴别诊断3 急性肺栓塞可以出现类似冠心病特别是类似心肌梗死的症状和ECG表现 易误诊为冠心病或心肌梗死 急性肺栓塞常见类似NSTEMI的心电图 如V1 4T波倒置等 甚至出现ST段抬高的类似STEMI的ECG表现 诊断和鉴别诊断4 以下线索可提示肺栓塞既往存在DVT病史或DVT的易患因素 症状多以突发

9、性气短 胸闷或晕厥为主 部分患者有胸痛 随呼吸加重 低氧 低碳酸血症 出现某些用冠心病不好解释的情况 年轻患者特别女性 无冠心病易患因素 规范抗心肌缺血症状改善不明显 晕厥患者出现窦速 ECG类似前壁心梗 但未出现室壁运动异常 左心功能无异常 诊断和鉴别诊断5 急性肺栓塞多为劳力性呼吸困难 冠心病多为劳力性胸痛 要仔细识别ECG 并动态比较细微变化 常可发现急性肺栓塞特征性改变如 导联出现S波 导联出现Q波 呈S Q 不完右 窦速 电轴右偏等 超声心动图提示右心扩大 肺动脉高压 高危因素心电图 胸片症状和体征动脉血气下肢DVT检查超声心动图D 二聚体诊断PE肺通气 灌注 500ng ml或增强CT排除急性PE高度可能PE低 中度可能PE正常诊断PE肺动脉造影排除PE肺栓塞诊断程序 急性肺拴塞危险分层与治疗 高危患者 大面积肺栓塞 如无溶栓禁忌证 应积极迅速地给予溶栓治疗 中危患者 次大面积肺栓塞 溶栓 抗凝 意见不一致 是否溶栓治疗 应认真权衡溶栓风险和获益 低危患者 如无抗凝禁忌证 均应给予抗凝治疗 急性肺栓塞治疗目的 渡过危机期缩小或消除肺动脉内和静脉内血栓缓解栓塞引起的心肺功能紊乱防止复发 治疗方法 一般治疗溶栓抗凝介入治疗外科手术 一般治疗1 安静 绝对卧床至华发林抗凝使INR达标 2 3 吸氧 必要时可给予吗啡镇痛 为预防肺内感染可预防应用抗生素 一般治疗2 合并休克者给予多巴胺5 10 g kg min维持平均动脉血压 80mmHg 尿量 50ml h 如出现呼吸衰竭且严重低氧血症可短时机械通气治疗 溶栓治疗优点 加速血栓溶解改善肺组织灌注降低肺动脉压 逆转右心衰竭降低病死率 溶栓治疗适应证 高危患者 大面积肺栓塞 中危患者 次大面积肺栓塞 溶栓或抗凝意见不一致 有以下情况还应积极溶栓 增强CT发现主肺及左右动脉近端大量新鲜血栓既往存在栓塞性肺动脉高压 再发急性肺栓塞发病时间短 右心负荷明显增加者 溶栓治疗时间窗 溶栓时间窗通常在肺栓塞发病或复发后2周以内 开始越早 疗效越好 少部分患者发病3 4周 病情重 如考虑血栓新鲜也可溶栓 但应认真权衡风险和获益 溶栓药物 常用药物 尿激酶重组组织型纤溶酶原激活剂 rt PA 溶栓治疗方案 推荐的肺栓塞溶栓治疗方案 尿激酶负荷量4400IU lb 磅 10min 继2200IU lb h 持续滴注12小

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