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2008第一周期推广会幻灯片-医院营养不良与营养支持-(2)

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  • 上传时间:2020-06-05
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  • 常见问题
    • 1、1 华瑞市场部吴宗键 2 内容 营养不良住院患者的营养状况营养风险筛选营养风险的入院患者营养不良的后果住院患者的营养支持肠外营养支持肠内营养支持 3 营养不良定义 营养不良是一种或几种必需营养素相对或绝对缺乏或过剩所导致的病理状态 Scienceandpracticeofnutritionsupport2001营养不良是局部或全身原因导致能量和营养素摄入 吸收不足引起的快速体重下降和器官功能改变的状态 此状态可能使疾病和治疗的结果恶化 营养不良的患者也可根据BMI升高而表现为体重过重或肥胖 CouncilofEuropeCommitteeofMinisters2003 4 营养不良程度 体重变化 TheASPENNutritionSupportPracticeManual2005 体质指数 BMI 体重 kg 身高2 m2 5 营养不良发生率 入院时 住院期间 6 住院期间营养状况恶化的原因 7 住院期间营养状况恶化的原因 医院食物色香味不足患者焦虑和对医院环境的不适应营养状态无记录随意使患者禁食营养不良风险高的患者缺乏有效的和早期的营养支持因训练 知识和兴趣不足医护人员对营养不良问题

      2、缺乏认识和重视喂养途径和营养产品相关知识普遍忽视不正确的途径选择和营养产品和量的不合适医院内缺乏责任机制 8 营养不良危险因素数量 平均住院时间 天 NutritionReview1996 54 111 121 营养不良因素和平均住院时间 9 营养风险与筛查 营养风险 由于营养问题导致并发症的风险营养风险筛查 发现营养相关并发症特征的过程 筛查的目的是发现有风险的患者 当给予这些患者营养支持时 临床结局将明显得到改善美国ASPEN指南推荐主观全面评定 SGA欧洲ESPEN指南推荐营养风险评分NRS2002 CouncilofEuropeCommitteeofMinisters2003 10 NRS2002的测定方法 评分 3分 被认为有营养风险存在 ClinicalNutrition 2003 22 415 421 11 国内住院患者营养风险情况 中国临床营养杂志2006 14 263 12 欧洲医院住院患者营养情况 NRS2002筛查丹麦医院7 6 的病历中有营养不良风险记载14 2 的病历中有营养支持计划55 的营养支持计划中有监测计划3 的病历中记录了患者的BMI Clinica

      3、lNutrition2004 27 1009 1015 13 美国营养不良风险发生率 NutritionReview1996 54 111 121 14 营养不良的后果 生长和发育缓慢脏器功能下降肠道结构和屏障功能损伤免疫功能降低伤口愈合力降低增加并发症延长住院时间疾病康复时间延长增加医疗费用 15 营养干预缩短住院时间 NutritionReview1996 54 111 121 16 早期营养治疗缩短住院时间 NutritionReview1996 54 111 121 17 临床营养的主要问题 欧洲国家医院营养治疗的5大不足营养支持方案和实施过程中缺乏明确的责任人全部医护人员中营养相关教育不足患者对营养支持缺乏影响力和相关知识不同科室的医护人员缺乏相互协作医院的管理层缺乏参与 NutritioninClinicalPractice 2003 18 247 249 18 进食是人的权力 还需要证据 19 营养是人权 政府和卫生职能部门建立营养风险评估和监测的标准程序营养不良应当成为诊断和治疗的概念被临床接受建立营养治疗开始 监测和终止的标准程序营养筛查 评估和监测应当作为评估医疗质

      4、量的标准 ClinicalNutrition2004 23 135 137 20 营养是人权 医疗单位营养风险应在入院时进行常规评估并在住院期间反复进行营养风险患者应当制定营养治疗计划营养治疗过程中应当监测和记录禁食和清洁肠道的计划不应当列为常规病历和护理记录应当有营养状况的记录监督监管医师 药师 护士和营养师分工与协作 ClinicalNutrition2004 23 135 137 21 营养筛查 营养评估 制定营养计划 实施营养计划 重新评估计划更新 营养地点评估 患者监测 营养支持停止 出院计划 入院 无营养风险 有营养风险 需在院治疗 无需再住院 状况变化 达到营养目标 NutritioninClinicalPract2002 17 384 391 医院临床营养的标准StandardsforSpecializedNutritionSupport ASPEN1995 2002 22 临床营养支持 肠外 制剂器械肠内 制剂器械 23 1930 70 60 50 40 80 肠外营养发展的里程碑 1937RobertElman氨基酸 葡萄糖 1961AvidWretlind安全的脂

      5、肪乳 脂肪乳系统 葡萄糖系统 1968StanleyDudrick中央静脉插管 氨基酸 24 大豆脂肪乳制剂大豆植物油乳化剂 卵磷脂 大豆磷脂等渗剂 甘油 水氢氧化钠 PH调节剂 6 5 9 0 中链脂肪乳 M 替代部分LCT 力能 结构脂肪乳替代全部LCT 力文 油酸脂肪乳 O 替代部分LCT 橄榄油脂肪乳鱼油脂肪乳 F 替代全部LCT 尤文 MOF替代部分LCT SMOF 肠外营养制剂 25 脂肪乳的发展 力能 英脱利匹特 鱼油 橄榄油 结构脂肪乳 SMOF 标准脂肪乳 平衡脂肪乳 最佳能源 1961瑞典1976美国 1984 1987 1998 2003 1995 26 脂肪酸的结构与命名 EPA 二十碳戊烯酸C20 5 3 细胞膜磷脂双分子层示意图 脂肪酸碳原子命名 甘油三酯分子 27 a Linolenicacid18 3w3 Linoleicacid18 2w6 Oleicacid18 1w9 18 3w6g LinolenicacidGLA 18 4w3 20 4w3 20 3w6Dihomo g linolenicacid 20 5w3Eicosapentaenoica

      6、cidEPA 22 5w3 22 6w3DHA 20 4w6ArachidonicacidAA 22 4w6 18 2w9 20 2w9 22 3w9 6desaturase Zn Mn Elongase B6 5desaturase Zn VitC Niacin Elongase 20 3w9Eicosatrienoicacid 0 2 15 9 6和 3不饱和脂肪酸家族 28 脂肪乳的安全性 1965 1979年瑞典160万瓶10 20 英脱利匹特使用8个使用英脱利匹特的病例发生不良事件2个病例可能与英脱利匹特有关力能力文尤文SMOF华瑞执行欧盟产品质量标准 正确使用情况下的安全性与英脱利匹特至少相同 WretlindAJPEN 1981 5 230 235 29 氨基酸制剂 1克氮 6 25克蛋白质蛋白质中氮的含量占16 氧化产生4kcal g热量 3 20 分类 必需 非必需 条件必需氨基酸制剂中氨基酸的配比模式 鸡蛋和母乳氨基酸制剂的发展 四阶段 纤维水解蛋白 40年代 8种必需AA 精组甘 50年代 营养型 平衡 复方AA 60年代 疾病特异型AA 70年代 肠外营养制剂

      7、30 全合一的优点 保证均匀同时输入全部营养素营养素得到最有效利用 促进氮平衡营养素得到稀释增加耐受性 降低并发症 减少静脉炎和血栓发生减少床边操作全合一仅需一个容器和一套输入线路 易于护理 降低感染率 1980年前单瓶输入感染率20 改善患者状况患者活动更自如 31 全合一的全部必需营养素 32 全合一配置的要求 人员要求 全合一相关知识50种成份复杂作用脂肪乳的稳定性 Stability 营养素相容性 Compatibility 无菌操作营养素的添加顺序添加其它药品问题设备要求 ClassA无菌条件使用多层袋 MultilayeredBag 管理和操作规范质量检查设备和规范 磷酸钙结晶 33 肠外中央和外周静脉输入 静脉切开插管胸前隧道Port经外周中央静脉插管 PICC 34 PPN并发症 血栓 化脓性血栓静脉炎 液体外渗营养液渗透压 葡萄糖 5mOsm g氨基酸 10mOsm g电解质 1mOsm mEq葡萄糖150g L氨基酸50g L 1400mOsm L电解质150mEq LPPN可以耐受900mOsm L渗透压 肠外营养途径 35 中央和外周静脉营养 36 肠外营养的适

      8、应症 ASPEN总指南 不能 不容许 不愿进食足够量食物以维持机体营养需求 病人已经或可能发生营养不良 CPN适用于1周以上营养支持的患者 患者使用外周静脉受限 需要大量营养物质 CPN营养支持的利大于弊 PPN用于不能进食或不能经口吸收或经管道提供的营养 不适用CPN时 ESPEN总指南营养风险评分NRS2002 3分 37 肠外营养并发症 38 肠外营养支持要考虑的因素 肠道功能症状 恶心 呕吐 腹泻 腹胀 腹痛肠内营养失败表现 胃潴留 吸入肺炎临床状况 39 肠外营养治疗的监测 体温 脉搏 呼吸 血压 体重每日的出入量 血糖 氮平衡血气分析血常规血糖血清电解质血脂血脂廓清试验肝 肾功 40 空肠造口 胃造口 鼻肠管 肠内喂养途径 41 肠外产品 英脱力匹特 维他力匹特 水乐维他 力太 凡命乐凡命 力能 安达美 瑞代 瑞能 瑞高 瑞先 瑞素 肠内器械 鼻胃管 鼻肠管肠内输注管三腔管空肠造口装置胃造口装置喂养泵 新产品 卡文 尤文 力文 华瑞主要产品 肠内产品 42 EN比PN临床效果好的原因 EN营养底物含蛋白 多肽 3和 6脂肪酸 复杂糖类PN营养方案常缺乏条件氨基酸 抗氧化剂和微营养素含量低EN制剂中葡萄糖的含量比PN少PN提供的热卡数量往往过高EN输入的速度比PN低EN支持肠粘膜的屏障功能 降低细菌移位EN更支持免疫功能 43 PN的优点 PN营养素的供给比EN更加确实可靠PN营养素的作用发挥更快PN不依赖肠道功能和使用肠道的方法PN营养素更容易输入 不受患者腹胀 恶心 呕吐 腹泻影响PN可以给与EN有禁忌症的患者EN的并发症更多 44 谢谢

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