雾化共识解读-儿童慢性咳嗽的经验性治疗-2018-(1)

1、 雾化共识解读 儿童慢性咳嗽的经验性治疗 01 02 03 儿童慢性咳嗽的流行病学现状 儿童慢性咳嗽的疾病特征和病理机制 儿童慢性咳嗽的诊治策略 儿童慢性咳嗽的定义 1 申昆玲 等 临床儿科杂志 2018 36 2 164 176 2 儿科学分会呼吸学组慢性咳嗽协作组 中华儿科杂志2014 52 3 184 188 非特异性咳嗽 通常所指的慢性咳嗽 是指咳嗽为主要或唯一的临床表现 病程 4周 胸部X线未见明显异常者2 根据咳嗽持续的时间分类1 2 咳嗽是儿童就诊的最常见的症状之一1 慢性咳嗽根据病因分类1 注 ICS雾化共识论述的慢性咳嗽侧重在非特异性咳嗽 特异性咳嗽 咳嗽为特定疾病的症状 如百日咳 肺结核 呼吸道感染等 儿童非特异性慢性咳嗽的常见病因1 2 1 申昆玲 等 临床儿科杂志 2018 36 2 164 176 2 儿科学分会呼吸学组慢性咳嗽协作组 中华儿科杂志2014 52 3 184 188 国外儿童慢性咳嗽的患病情况 deJongsteJC Thorax 2003Nov 58 11 998 1003FaniranAO etal Chest 1999 115 2 434

2、 9 CarterER etal Cough 2006 2 11 基于父母主观印象的问卷调查结果显示 高达10 的学龄前和学龄早期儿童在某个时间段曾出现过不伴有喘息的慢性咳嗽1 中国儿童慢性咳嗽的患病情况 一项内地调查表明发生率为7 9 且6岁以前较高 1 黄东明 等 中国当代儿科杂志 2014 16 7 734 739 2 ChowPY etal SingaporeMedJ 2004 45 10 462 469 3 YuTS etal JOccupEnvironMed 2001 43 4 310 6 儿童慢性咳嗽 3个月 的发病率约为6 4 2 3 香港地区对1660名中小学生 8 12岁 的父母完成了呼吸道症状问卷调查 2001 结果显示最近1年儿童慢性咳嗽 3个月 患病率为6 4 目前缺乏儿童慢性咳嗽大规模流行病学研究 地区性的调查表明我国慢性儿童咳嗽发病率高 3 14岁儿童出现慢性咳嗽的发生率为4 6 13 7 6岁以前儿童发病率尤其高 广东中山市调查 城区儿童慢性咳嗽 1个月 平均发生率为7 9 1 中山地区对15763名儿童 3 14岁 喘息和慢性咳嗽的问卷调查 2014

3、其中城区8248名 结果显示最近1年儿童慢性咳嗽 1个月 患病率为7 9 且6岁以前较高 年龄分组 岁 中国儿童慢性咳嗽的病因构成超过60 由CVA和PIC所致 中国儿童慢性咳嗽病因构成比研究协作组 中华儿科杂志2012 50 2 83 92 我国首次对儿童慢性咳嗽病因构成比的多中心 前瞻性 大样本的临床流行病学调查 涉及全国19个省 直辖市和自治区 共29所医院参与 收集合格病例4529例 结果显示 CVA位居中国儿童慢性咳嗽病因构成比首位 41 95 PIC为第三位 21 73 CVA 小结 1 儿科学分会呼吸学组慢性咳嗽协作组 中华儿科杂志2014 52 3 184 188 2 黄东明 等 中国当代儿科杂志 2014 16 7 734 739 3 中国儿童慢性咳嗽病因构成比研究协作组 中华儿科杂志2012 50 2 83 92 儿童慢性咳嗽 非特异性 是指咳嗽为主要或唯一的临床表现 病程 4周 胸部X线未见明显异常者1 咳嗽是儿童就诊的最常见的症状之一 一项内地调查表明我国儿童慢性咳嗽发生率为7 9 2 中国儿童慢性咳嗽病因构成比研究显示 CVA位居中国儿童慢性咳嗽病因构成比首位

4、 超过60 由CVA和PIC所致3 01 02 03 儿童慢性咳嗽的流行病学现状 儿童慢性咳嗽的疾病特征和病理机制 儿童慢性咳嗽的诊治策略 ChungKF etal Lancet 2008 371 9621 1364 74 慢性咳嗽的病理机制 多种炎症诱发咳嗽反射增强 多种炎症细胞和炎症反应参与下 导致咳嗽敏感性增高 咳嗽反射增强 咳嗽反射增强的调节 EB 嗜酸性粒细胞性支气管炎 AC 变应性咳嗽 CVA 典型哮喘 EB AC PIC 上呼吸道感染等各种病因 多种病因 CVA EB AC PIC 引起的咳嗽与气道炎症相关 1 ChungKF etal Lancet 2008 371 9621 1364 74 2 儿科学分会呼吸学组慢性咳嗽协作组 中华儿科杂志2014 52 3 184 188 3 LaiK etal Respirology 2016 21 4 683 8 4 于兴梅 等 中华结核和呼吸杂志 2015 38 1 55 58 注 常见 部分存在 无 增加 气道炎症可导致气道黏膜屏障损伤 PerssonCG Lung 1988 166 1 1 23 炎症刺激引起气道微血管和黏

5、膜通透性增高 血浆渗出物可能导致上皮脱落 黏膜纤毛运输障碍 小气道狭窄和粘液栓形成 气道炎症可导致粘液分泌过多和血浆渗出等病理变化 BarnesPJ etal NatRevDrugDiscov2004 3 831 844 气道炎症导致黏液分泌过多 黏液排出受阻 血浆渗出等病理变化 引起黏膜水肿 气道高反应性 气道阻塞 慢性咳嗽患儿气道上皮纤毛细胞数量仅为健康对照者的1 3 且与炎症程度相关 HeinoM etal AmRevRespirDis 1990 141 2 428 32 慢性咳嗽患儿气道上皮纤毛细胞数量为健康对照者的1 3 气道上皮纤毛数量与炎性细胞显著负相关 一项观察性研究 7例患有慢性咳嗽至少3个月的学龄儿童 2例健康人作为对照 检测支气管上皮纤毛细胞 炎症细胞等 并评估其相关性 小结 1 ChungKF etal Lancet 2008 371 9621 1364 74 2 儿科学分会呼吸学组慢性咳嗽协作组 中华儿科杂志2014 52 3 184 188 3 LaiK etal Respirology 2016 21 4 683 8 4 PerssonCG Lung 19

6、88 166 1 1 23 5 BarnesPJ etal NatRevDrugDiscov2004 3 831 844 6 HeinoM etal AmRevRespirDis 1990 141 2 428 32 慢性咳嗽的病理机制 多种炎症细胞和炎症反应参与下 导致咳嗽敏感性增高 咳嗽反射增强1 多种病因 CVA EB AC PIC 引起的咳嗽与气道炎症相关2 3 气道炎症可导致气道黏膜屏障损伤4 粘液分泌过多和血浆渗出等病理变化5 慢性咳嗽患儿气道上皮纤毛细胞数量仅为健康对照者的1 3 且与炎症程度负相关6 01 02 03 儿童慢性咳嗽的流行病学现状 儿童慢性咳嗽的疾病特征和病理机制 儿童慢性咳嗽的诊治策略 儿童慢性咳嗽诊断治疗流程 儿科学分会呼吸学组慢性咳嗽协作组 中华儿科杂志2014 52 3 184 188 1 2 3 4 可作诊断性治疗 按CVA UACS PIC GERC顺序进行 要考虑AC的可能 1 儿科学分会呼吸学组慢性咳嗽协作组 中华儿科杂志2014 52 3 184 188 2 ChangAB etal Chest 2006 129 1 260S 260S 2

7、83S 3 申昆玲 等 临床儿科杂志 2018 36 2 164 176 强调治疗后随访和再评估 即 观察 watch 等待 wait 和随访 review 原则1 2 儿童慢性咳嗽的经验性治疗原则 干性咳嗽可初始给予ICS 雾化布地奈德 BUD 1mgbid 治疗2 3周后再次评估 如果反应良好考虑为激素敏感性咳嗽 可以继续ICS 如布地奈德 0 5 1mgbid 4 8周 对抗生素及止咳治疗无效的湿性咳嗽 如果对SABA有反应或支气管舒张试验阳性 可考虑雾化吸入布地奈德诊断性治疗 如 布地奈德 1mgbid 2周 2 3 Chang等对应用临床路径或流程诊治儿童慢性咳嗽进行系统回顾和Meta分析 结果发现 高质量的证据表明 对于 14岁的慢性咳嗽 4周 儿童 应基于咳嗽特征和临床病史 使用咳嗽管理路径或流程可改善咳嗽管理及预后 没有证据表明咳嗽的诊疗管理应取决于咳嗽的持续时间或严重程度 应基于咳嗽特征和临床病史 尽早进行儿童慢性咳嗽的经验性治疗 ChangAB etal Chest 2016 149 1 106 19 与延迟干预相比 使用咳嗽临床路径 早期干预更有效控制儿童慢咳症状

8、 ChangAB etal Pediatrics 2013 131 5 e1576 83 与延迟干预相比 早期干预显著增加无咳患儿比例 P 0 0001 一项多中心随机对照研究 纳入272例慢性咳嗽儿童 分别接受使用咳嗽临床路径早期干预或晚期干预 主要终点为评估第6周咳嗽痊愈和咳嗽特异性生活质量评分 使用2006ACCP儿童慢性咳嗽评估指南中的咳嗽临床路径 其中雾化吸入ICS是儿童慢性咳嗽经验性推荐治疗方案 与延迟干预相比 使用咳嗽临床路径 早期干预显著改善慢咳患儿生活质量 ChangAB etal Pediatrics 2013 131 5 e1576 83 与延迟干预相比 早期干预显著改善慢咳患儿生活质量 PC QOL 咳嗽特异性生活质量问卷 一项多中心随机对照研究 纳入272例慢性咳嗽儿童 分别接受使用咳嗽临床路径早期干预或晚期干预 主要终点为评估第6周咳嗽痊愈和咳嗽特异性生活质量评分 使用2006ACCP儿童慢性咳嗽评估指南中的咳嗽临床路径 其中雾化吸入ICS是儿童慢性咳嗽经验性推荐治疗方案 BarnesPJ NatRevImmunol 2008 8 3 183 192P J

9、Barnes EuropeanJournalofPharmacology 2006 533 2 14IntJChronObstructPulmonDis 2012 7 587 95HayDW etal Chest 1997 111 2Suppl 35S 45S 糖皮质激素直接作用于慢性咳嗽的气道炎症 多个环节多渠道抗炎 多种病因引起的咳嗽与气道炎症相关 糖皮质激素多个环节多渠道抗炎 抑制气道炎症损伤 减少粘液分泌过多和血浆渗出 修复气道黏膜 LiuM etal MediatorsInflamm 2012 2012 403868 35名CVA患者 26名典型哮喘患者和24名健康成人 均予布地奈德400 g d治疗观察1年ICS治疗期间 诱导痰中炎性介质水平和气道高反应性的改善情况 布地奈德可有效抑制慢性咳嗽患儿气道炎症 典型哮喘组 n 26 CVA组 n 35 健康对照组 n 24 典型哮喘组 n 26 CVA组 n 35 健康对照组 n 24 慢性咳嗽患儿 以CVA患者为例CVA患者的诱导痰IL 5和嗜酸粒细胞水平显著高于健康对照组 布地奈德治疗3个月后 气道炎症指标开始逐渐下降 且CVA组下降速度较典型哮喘组更快 为期7周 903名 5岁 全国多中心 开放 非干预临床研究 雾化吸入布地奈德1 2mg d 观察治疗第1 3 5 7周时 症状评分 疾病控制 支扩剂的使用和症状控制改善情况 与前一时间节点相比P 0 001 雾化吸入布地奈德治疗儿童慢性咳嗽 可快速显著改善症状 与治疗第1周相比 治疗1 3周患儿的日间和夜间症状评分显著降低 且持续至第7周 降低日间症状评分 与前一时间节点相比P 0 001 降低夜间症状评分 洪建国 等 中国实用儿科杂志 2012 27 4 270 274 动物实验 布地奈德增强黏膜纤毛清除功能 促进黏液排出 O RiordanTG etal JApplPhysiol 1985 1998 85 3 1086 91 一项动物实验 预先使用布地奈德与未使用组的绵羊 进行抗原激发诱导 通过测定气管黏液转运速度的变化情况 评估布地奈德糖对抗原诱导的黏膜纤毛功能障碍的预防和治疗效果 气管黏液转运速度 黏膜纤毛清除能力的标志 PBS 磷酸盐缓冲液 FujimuraM etal Co

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