中国成人住院患者高血糖管理目标专家共识(二) .pdf
5页1、中国成人住院患者高血糖管理目标专家共识 二 二 住院高血糖的诊断标准 目前各权威学术机构对住院高血糖的诊断标准基本达成共识 如 AACE ADA ACP 及英国国家健康服务机构 NHS 下的英国国家健康与临床优化研究所 NICE 都一致建议将住院期间任意时点的血浆葡萄糖水平 7 8mmol L 作为住院高血 糖的诊断标准 E 级 本共识采纳这一诊断标准 住院高血糖患者包括 应激性高血糖 药源性高血糖如糖皮质激素所致高血糖 糖尿病前期 新诊断糖尿病 已知糖尿病及妊娠期显性糖尿病和GDM 等 三 成人住院患者高血糖的流行病学 因诊断标准不一 各家报道难以直接对比 但总体看成人住院患者高血糖的患病率 较高 2011 年公布的美国最大规模住院血糖控制情况调查结果显示 住院高血糖 10mmol L 的发生率 ICU 为 32 2 非 ICU 为 32 同时低血糖 3 9mmol L 的发生率 ICU 6 3 非 ICU 5 7 国内成人MICU 收治患者的高血糖 FBG 7mmol L 或随机血糖 11 1mmol L 发生率为 26 3 心血管病患者合并高血糖的现象更普遍 约 75 的冠心病患
2、者及68 7 的高血压 住院患者合并高血糖 住院患者高血糖与预后的相关性研究甚多 多数研究发现 不论有无糖尿病史 住院患者的高血糖与预后不良甚至死亡相关 未诊断糖尿病者 住院高血糖是死亡的独立预测指标 血糖控制不佳与患者感染 心血管事件 致 死致残率及医疗费用增加等密切相关 四 个体化血糖控制目标的循证医学证据 多项住院患者高血糖干预研究的结果对血糖控制目标值的确定经由先追求严格 控制 继而又由严格转为较宽松控制不尽相同的曲折过程 Van den Berghe等 2001 年发表的研究结果显示 在 SICU 胰岛素强化治疗组 血 糖控制在 4 4 6 1mmol L 较常规治疗组 血糖控制在10 11 1mmol L 的死亡率 和并发症发生率显著减少 该项研究引起了强烈反响 对住院患者尤其是ICU 患 者进行严格控制血糖 4 4 6 1mmol L 一度成为绝大多数临床医生的选择 2006 年 该中心又发表了一项MICU 的研究结果 发现在这类患者中胰岛素强化 治疗虽没有降低死亡率 但明显降低并发症发生率 随着糖尿病控制和并发症试 验 DCCT 英国前瞻性糖尿病研究 UKPDS 的结果
3、公布 对新诊断糖尿病患者进 行严格血糖控制逐渐达成共识 但后续多个研究发现 在 ICU 严格血糖控制时住院患者死亡率不仅没下降 反而增 高 这可能与严格控制血糖带来的低血糖事件增加有关 针对普通病房的一项调 查显示 住院患者低血糖发生率为7 7 低血糖使住院死亡率 出院后 1 年内死亡 率 住院天数及费用显著增加 这些数据引发了对住院患者强化血糖管理安全性 的质疑 2009年 另一项里程碑的研究 评价正常化血糖管理对ICU 患者死亡率的影响 NICE SUGAR 结果发表 与严格控制血糖组 4 55 6 0mmol L 相比 常规血糖控 制组 10mmol L 死亡率明显降低 该结论与Van den Berghe 研究结果截然相 反 尽管有学者对 NICE SUGAR 提出了一些质疑 如控糖方法不同 未阐明低血糖发 生 率 与 死 亡 率是 否相 关 等 但 近 年 来 糖尿 病患 者 心 血 管 风 险 干预 研 究 ACCORD 退伍军人糖尿病研究 VADT 糖尿病与心血管疾病行动研究 ADVANCE 均显示对病程较长或心血管风险较高的糖尿病患者的血糖控制并非 越严越好 2009
4、年完成的中国糖尿病住院患者低血糖调查的结果也显示 14 9 的糖尿病患 者在住院期间发生夜间低血糖 胰岛素强化治疗是住院低血糖的主要诱因 有鉴 于此 住院患者血糖管理应个体化的观点开始得到临床医生的认同 根据我国成人住院患者情况 本共识个体化血糖管理目标按不同病情分层如下 一 非手术住院患者 1 新诊断 病程较短 无并发症和严重伴发疾病的非老年 65 岁 糖尿病患者 受经济水平 营养状况 环境污染等因素影响 糖尿病发病有年轻化的趋势 尤其 30 50 岁的新诊断糖尿病患者数量快速增加 这些患者大多除糖尿病外并无并发症和其他疾病 预期寿命长 UKPDS 提示 对病 程较短 病情较轻的新诊断糖尿病患者进行早期强化降糖治疗 能使微血管并发 症的发生风险减少 29 后续 10年的长期观察证明早期严格控制血糖显著降低患 者心血管疾病 的风险 美国内分泌学会 TheEndocrine Society 2012 年 非重症患者住院高血糖 管理 建议针对那些血糖能达到良好控制而无低血糖现象的患者 可以设定更低 的血糖控制范围 因此 该类病情患者若降糖治疗无低血糖及体重增加 超重与肥 胖患者 等不良反应
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