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利尿剂临床应用ppt课件

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卖家[上传人]：资****亨

文档编号：133705606

上传时间：2020-05-29

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常见问题

1、利尿剂临床应用及注意事项 XIANGYAHOSPITAL 利尿剂泛指一类通过增加尿液溶质及水分排出而减少细胞外液的药物通过影响肾小球滤过肾小管重吸收和分泌等功能实现其利尿作用利尿剂临床药理常用利尿剂机体对利尿剂的若干反应 RAAS系统激活PG合成和释放 AVP释放 ANP浓度交感神经兴奋性儿茶酚胺一神经及体液改变使用充分剂量利尿剂呋塞米80mg d 后仍未能产生明显利尿效应或呈现药理作用的降低利钠作用减弱二利尿剂抵抗Diureticresistance 特点常见于心肾综合征肾病综合征常发生于长期单一种类用药过程中 1 原发病治疗不充分肾综大量蛋白尿及低蛋白血症影响利尿剂药代动力学2 循环血容量不足1 肾血流量 GFR 尿液形成 2 近曲小管重吸收钠髓袢及远曲小管液中钠利尿作用利尿剂抵抗 3 利尿剂引起神经体液因子改变交感神经活性 RAS 近曲小管重吸收Na 髓袢及远曲小管液中钠袢利尿剂作用减弱加重利尿剂抵抗药物依赖长期或反复使用某种药物为获得精神上的快感或避免停药后产生的痛苦而被迫持续或周期性强烈要求使用此药但并无医疗需要

2、具有精神性依赖躯体性依赖和药物耐受的特点四利尿剂依赖利尿剂依赖反复使用利尿剂后造成机体的一种适应状态虽已无用药指征却无法停药停药后尿量减少国内外鲜见报道 1 明确是否为利尿剂依赖2 以其他利尿剂替代逐渐减量至停用3 配合心理治疗处理利尿剂依赖对策利尿剂临床应用一利尿剂在高血压中应用双氢克尿噻小剂量 12 5mg d 可长期使用吲达帕胺同时有扩血管作用钙拮抗螺内酯拮抗醛固酮另有抑制RAS等作用有利靶器官心肾保护尚无明确共识呋塞米能抑制肾小管的重吸收水钠减少肾小管上皮细胞氧耗量减轻缺血导致的肾小管损伤早期给于大剂量呋塞米可促进部分肾前性因素导致AKI患者由少尿状态转为非少尿状态降低对透析要求 1近年认为襻利尿剂对ARF患者肾功能的恢复是否接受透析治疗和降低死亡率等方面并无益处反而增加耳毒性 2 二利尿剂在AKI中应用 VenkataramanR etal Chest2007 131 300 308 ShankarSS etal AmJPhysiol2003 284 F11 21 有主张在维持充足有效血容量的基础上可先给予初

3、始剂量呋塞米 20 40mg 最大剂量可达600 1000mg d 若用药24小时后仍无效则应停药持续静滴比间歇大剂量给药效果好可降低耳毒性 V KARAJAALA etal MinervaAnestesiol2009 75 251 257 减轻水钠负荷防治使用ACEI ARB时的高钾血症对合并慢性心功能不全有残余肾功能的ESRD患者透析间期使用改善心功能三利尿剂在CKD中应用判断机体容量状态个体化处理四利尿剂在肾综中应用判定患者血容量状况血容量不足胶体液扩容利尿剂血容量正常增加利尿剂应用白蛋白呋噻米静滴可提高利尿效果但白蛋白输入后24 48h内即基本上由尿液排出体外且可加重肾小球滤过即近曲小管蛋白重吸收负担引起肾小球上皮细胞损伤导致蛋白超负荷肾病 Proteinoverloadnephropathy 1 加重肾损伤且严重肾综常存在一定程度的间质积液输注血浆蛋白过快过多易引起肺毛细血管压上升出现肺水肿关于输注白蛋白争议 WeeningJJ etal AmJPathol1987 129 64 73 利尿剂应用原则及注意事项 1 限盐是

4、基础减少利钠后的钠潴留及钠平衡减轻利尿剂抵抗2 个体化用药力避过快过猛从小剂量开始观察利尿反应缓慢利尿避免过度利尿导致的低血容量电解质紊乱及血栓 3 增加剂量可提高利尿强度袢利尿剂具量效反应特性疗效与剂量成正比 4 改进用药方法 1 延长药物作用时间持续静滴优于单次静注2 不同作用部位机制药物联合使用3 间歇用药改善肾小管间质电解质分布促进肾脏恢复对利尿剂的反应 5 关注不良反应血容量异常电解质紊乱6 重度难治性水肿血液净化超滤脱水水肿减轻后有可能改善对利尿剂的抵抗主要作用于远曲小管属中效利尿剂一般水肿常规剂量25 50mg1 2次 d最大剂量100 200mg d高血压小剂量 12 5 25mg d除利尿排钠作用外还有肾外降压机制 1 减少血管壁Na 扩张血管2 增加胃肠道对Na 的排泄氢氯噻嗪Hydrochlorothiazide 主要作用于髓袢升支粗段属高效能利尿剂兼有一定扩血管效应抑制前列腺素分解酶的活性使前列腺素E2含量升高从而具有扩张血管作用注射液为碱性液pH 8 0 宜用盐水稀释而不宜用糖水静注单次剂量不宜 80mg 时间应 2分钟大剂量静脉注射时每分钟不超过4mg 以避免耳毒性呋塞米Furosemide 剂量与用法呋塞米药效学 1 主要作用于髓袢升支粗段及远曲小管抑制Na K 2Cl 同向转运2 抑制远曲小管醛固酮与其受体结合抗醛固酮作用托拉塞米Torasemide 药理特点 1 药效较呋噻米强2 4倍2 作用持续时间较呋噻米长3倍通常用药1次日3 其作用部位广泛多靶点较少出现利尿抵抗现象4 兼有抗醛固酮作用排K 作用弱于其他袢利尿剂5 对尿酸血糖脂质代谢无明显影响耳毒性较小托拉塞米

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