儿科学课件-结核病

1、 结核病 本章教学目的要求 原发型肺结核1 熟悉原发型肺结核病理转归2 熟悉原发型肺结核的治疗方案3 掌握原发型肺结核的临床表现 概述1 了解结核病因 流行病学及发病机制2 了解结核病的治疗方案3 熟悉结核病病史4 掌握结核菌素试验结果判断标准及其临床意义5 掌握结核病治疗原则 重点 难点 1 结核菌素试验结果判断及其临床意义2 原发型肺结核的临床表现 转归 结核分支杆菌流行病学现状全球结核病疫情现有结核病人2000万 95 在发展中国家每年新增病人800 1000万每天8000人 每年300万人死于结核病 98 在发展中国家印度 中国等居全球22个结核高负担国家首位 中国结核病流行状况2000年全国第四次结核病流行病学抽样调查显示全国1 3人感染结核 4亿人10 发生结核我国新发现结核病人占全球总数的16 耐药结核病有可能取代爱滋病 卫生部于2010年4月 7月在全国31个省 自治区 直辖市开展了全国第五次结核病流行病学现场调查工作 调查包括肺结核患病率 肺结核耐药率 公众肺结核知识知晓率以及社会经济情况等4个方面内容 结果显示 与2000年相比 全国肺结核患病率继续呈现下降趋势 1

2、5岁及以上人群肺结核的患病率由2000年的466 10万降至2010年的459 10万 其中传染性肺结核患病率下降尤为明显 由2000年的169 10万下降到66 10万 十年降幅约为61 年递降率约为9 同时 我国也是全球27个耐多药高负担国家之一 根据2007 2008年开展的全国结核病耐药性基线调查结果 估算我国每年新发耐多药结核病患者数约为12万 高患病率 高耐药率高死亡率 高感染率低递减率 病例发现率低成人涂阳肺结核患病率121 6 10万成人传染性肺结核病人约200万 概述 结核病是由结核杆菌引起的慢性感染性疾病 一 病因及发病机制 病原体 结核菌属分枝杆菌属 具有分裂增殖缓慢的特点 如用BACTEC放射测量系统 则生长1 3周即可鉴别 液体培养液体培养方法即结核杆菌在液体培养基中生长 因液体培养基营养成分复杂并往往添加了促生长因子 能为结核杆菌的生长提供充分的营养 且结核杆菌在液体环境中生长能充分接触营养物质对营养物质的吸收更加充分 此外 液体培养还加人多种的抗菌素能抑制杂菌的生长 人类常见的致病结核菌 流行病学 一 SourceofinfectionThemajorso

3、urceofinfectionistheopenpulmonarytuberculosispatients Mostpatientsnolongertransmittheorganismwithin2to4weeksafterbeginningadequatechemotherapy Youngchildrenwithtuberculosisrarely ifever infectotherchildrenoradults tuberclebacillusaresparseintheendobronchialsecretionsofchildrenwithpulmonarytuberculosis andcoughisoftenabsentorlacksthetussiveforcerequiredtosuspendinfectiousparticlesofthecorrectsize However childrenandadolescentswithadult typepulmonarytuberculosiscantransmittheorganism 二 Transmissio

4、nTransmissionofMycobacteriumispersontoperson usuallybyairbornemucusdropletnuclei TBistransmittedfrompersontopersonthroughtheairwhenanindividualwithactiveTBcoughs sneezes ortalks Transmissionrarelyoccursbyfecal oraltransmission 三 SusceptiblepopulationPoverty over crowding poornutritionandsocioeconomicfallbehind developmentsslowly playsthemajorroleintheincidence ThechildrenwhetherinfectionTBdependon 1 Virulenceofthebacillusandthequantityinhaled2 Immunestatusofthehost Thehost simmuneincompetency 3

5、Geneticsmayplaysasmallrole 发病机制 细胞介导的免疫反应迟发型变态反应 细胞介导的免疫反应 正常机体结核菌感染 4 8周后 细胞免疫应答 T淋巴细胞致敏再次接触结核菌或其代谢产物细胞因子释放发挥作用 吞噬 杀灭大部分细菌 使病变局限 迟发型变态反应 T细胞介导局部聚集抗原量较低有利于预防外源性再感染局部扑灭血源播散结核杆菌大多数情况引起细胞坏死 干酪样改变 甚至空洞 结核感染后可获得免疫力90 不发病5 原发性肺结核5 继发性肺结核 二 Diagnosis TrytoearlydiagnosisInclude findingfocusoninfection makingadecisionofit scharacterandscope whetherdischargeofbacteriaornot andmakesureifitisreactiveness 一 History 1Toxicsymptom Prolonglowgradefever chroniccough nightsweats weightloss digestivefunction fatig

6、ueandsoon 2Thehistoryofexposuretotheinfectioustuberculosis Exposuretoaninfectedadultisthemostcommonriskfactorinchildren 3ThehistoryofBCGvaccination Arecentmeta analysisofpublishedBCGvaccinationtrialssuggestedthatBCGis50 effectiveinpreventingpulmonarytuberculosisinadultsandchildren Theprotectiveeffectfordisseminatedandmeningealtuberculosisappearstobeslightlyhigher withBCGpreventing50 80 ofcases 4Thehistorywiththeacuteinfectiondiseases especiallymeasles whoopingcough Itcancausetemporarilydepressed

7、immunesystemfunctions Immunosuppression 5ThemanifestationofhypersensitivenessofTB suchasherpesconjunctivitis erythema 二 结核菌素试验Tuberculinskintests TST 结核菌纯蛋白衍化物 proteinpurifiedderivative PPD 方法 此处略 浓度 部位 试剂 1 方法和结果判断 结素是热灭活的结核分枝杆菌陈旧培养物滤液的浓缩液 是以胞浆和胞壁蛋白为主的复杂的变态反应原混合物 目前广泛使用的是其沉淀制剂蛋白衍生物PPD purifiedproteinderivativeoftuberculin 皮内注射法 结果判断 以局部硬结直径的毫米数表示 硬结直径 5mm 5mm 10 19mm 中度阳性 20mm 强阳性除硬结外还可见水疱 破溃 淋巴管炎 双圈反应 极强阳性 若结核变态反应强烈如疱疹性结膜炎 皮肤结节性红斑或一过性多发性结核过敏性关节炎则用1uPPD 不同人群的结核菌素试验阳性判断标准 美国90年代 diameterofindura

8、tion 5mm 10mm 15mm 高危人群中的高危人群中的低危人群中的传染性病人接触者TB高发地区居民 如发达国家人群 HIV感染者穷地区居民免疫力低下者吸毒人群肺X线有异常者医疗单位人员其他疾病患者 4岁 无任何危险因素 2 临床意义 阳性 1 曾接种过卡介苗 人工免疫所致2 年长儿无明显临床症状而仅呈一般阳性反应 表示受过结核感染 不一定有活动病灶 3 3岁以下 尤其是未接种卡介苗 中度阳性反应多表示体内有新的结核病灶 年龄愈小 活动性结核可能性愈大 4 极强阳性和强阳性反应者 示体内有活动性结核病5 由阴性转为阳性 或反应强度从原来小于10mm 增至大于10mm 且增加幅度为6mm以上 示新近有感染 ThemajordistinguishingbetweennatureinfectionandBCGvaccination 接种卡介苗后与自然感染者阳性的主要区别 接种卡介苗自然感染硬结直径多为5 9mm多为10 15mm硬结颜色浅红深红硬结质地较软 边缘不整较硬 边缘清楚阳性反应持续时间较短 2 3天即消失较长 可达7 10天以上阳性反应变化有较明显的逐年短时间内反应减弱的倾向

9、 一般于无减弱的倾向3 5年内逐渐消失可持续若干年甚至终身 ThediagnosticvalueofTSThasbeenlimitedaftertheBCGvaccinewidespreaduse thereisnoreliablemethodofdistinguishingtuberculinreactioncausedbyBCGorbynaturalinfection 阴性 1 未受过结核感染2 结核变态反应前期 初次感染后4 8周内 3 假阴性反应 机体免疫反应受抑制 4 技术误差或结素效价不足 TSTdosenotexcludethediagnosisoftuberculosis 几个缺点 PPD试验所用的抗原为成分不明确的复合抗原 其中大多数为卡介苗菌株和分枝杆菌共同的抗原 可引起机体迟发型变态反应而导致假阳性结果 在免疫抑制者 新近感染者 营养不良者以及幼儿中 PPD试验会出现假阴性结果 导致其敏感度降低 结核菌素试验是复杂的结核病免疫反应 受多种因素的影响PPD皮肤试验材料简单 创伤小 强阳性率高 患者顺应性好 是临床活动性肺结核简易有效的辅诊技术 是机体复杂的结核病免疫

10、反应的缩影 三 实验室检查 1 结核菌 找到结核菌是重要的确诊手段如结脑传统的金标准TBM诊断金标准 1 脑脊液抗酸染色阳性2 MTB培养阳性2009年开普敦会议 PCR检测MTB的DNA也是金标准之一 痰 胃液等厚涂片法或荧光染色法BACTEC系统 L型结核菌无反应性结核病 是指在机体抵抗力极差或用大量激素 免疫抑制剂或细胞毒性药物时 发生严重的结核性败血症 患者常迅速死亡 尸检时在各器官内见无数小病灶 灶内含很多结核菌 灶周几乎无细胞反应 2 免疫学诊断及分子生物学诊断1 酶联免疫吸附试验 ELISA 用于结核病辅助诊断的指标2 酶联免疫电泳技术 ELIEP 用于诊断结核病的较为可靠的方法 3 DNA探针 用分支杆菌DNA放大核杂交技术 能快速检测结核菌4 PCR基因扩增法 敏感性与特异性均高要注意假 和假 的可能敏感性 结核菌少到10个或以下 即可阳性 但不能区别活菌与死菌特异性 分支杆菌属特异性 结核分支杆菌复合物特异性 株特异性 5 线条DNA探针杂交实验将不同寡聚核苷酸探针固定在硝酸纤维膜上与PCR扩增产物进行杂交反应 以诊断多耐药结核病 MDR TB 3 血沉 活动性依据

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