诊断学基础2012-10-11张霞

1、绪论 概念 是研究诊断疾病的基本理论 基本技能和临床思维方法的课程 内容 症状诊断检体诊断实验诊断器械检查影像诊断病历与诊断方法重要性 是基础医学与临床医学的桥梁 是临床各科的基础 确切的早期诊断能使患者及时得到正确治疗 中断病程早日康复 学习方法与学习要求诊断的步骤 一般情况下医生只要在询问病史和进行体格检查的基础上再加必要的辅助检查就能提出符合实际诊断 初步诊断 初步诊断后进行治疗并同时进一步检查以证实或修正初步诊断 最后明确诊断 症状诊断 发热 概念 正常人在体温调节中枢的调控下 机体的产热和散热保持着动态平衡 将体温稳定于正常范围内 若致热原作用于体温调节中枢或体温调节中枢本身功能发生障碍 如产热多于散热 导致体温超出正常范围 即称为发热 发生机制病因 可分为感染性与非感染性两大类临床表现 临床分度 发热过程 典型热型 发热 问诊要点 1起病时间 季节 起病情况 缓急 病程 程度 热度高低 频度 间歇性或持续性 诱因 2有无畏寒 寒战 大汗或盗汗 3多系统症状询问4患病以来的一般情况 如精神状态 食欲 睡眠和二便情况5诊治经过 药物 剂量 疗效 6传染病接触史 疫水接触史 手术

2、史 流产或分娩史 服药史 职业特点 发热 伴随症状 检查要点 观察面容 重点检查 辅助检查 发热 正常人的体温保持相对恒定 任何原因使体温升高超过正常范围 称为发热 口测法 腋测法 肛测法 现在常用腋测法 正常体温为36 1 37 C 病因 1 感染性发热2 非感染性发热 发生机制 发热 大多数发热的基本机制是致热源的作用 包括外源性激活 释放内源性致热源作用于体温调节中枢 产热增多 散热减少 排汗减少 体温升高致发热 非致热源发热如先天性汗腺缺乏 高温 甲亢 临床表现 1 临床分度以腋测温度为标准 根据体温升高的程度不同 分为 低热37 1 38 C中等度热38 1 39 C高热39 1 41 C超高热41 C以上 发热 2 发热的临床经过与特点 1 体温上升期 体温上升的方式常见的有两种骤升型缓升型 2 高热期 3 体温下降期 体温下降异常有两种方式骤降型缓降型 发热 3 热型与临床的意义 1 稽留热体温持续高于39 40 以上 达数日或数周 24小时波动不超过1 见于肺炎链球菌肺炎 伤寒 班诊伤寒等的发热极期 2 驰张热体温在39 以上 但波动幅度大 24小时内体温差达2 以上

3、最低时一般仍高于正常水平 常见于败血症 风湿热 重症肺结核 化脓性炎症 发热 间歇热高热期与无热期交替出现 体温波动幅度可达数度 无热期 间歇热 可持续1日至数日 反复发作 见于疟疾 急性肾盂肾炎等 回归热体温逐渐骤然升至39 或以上 数天后逐渐下降正常水平 高热期与无热期各持续若干日后即有规律地交替一次 见于回归热 霍奇金病 周期热 发热 波状热体温逐渐升高达39 或以上 数天后逐渐下降至正常水平 数天后再逐渐升高 如此反复多次 见于布鲁菌病 不规则热发热无一定规律 可见于结核病 风湿热 支气管肺炎 渗出性胸膜炎 感染性心内膜炎等 疼痛 概念 是损害性刺激作用于机体的一种复杂的感觉 常伴有不愉快的情绪活动和机体的防卫反应 疼痛是一种警戒信号 是促使病人就医的主要原因 也是机体采取措施避开或去除造成疼痛的因素 但强烈或持久的疼痛又会造成生理的紊乱 甚至休克 分类 1皮肤痛2内脏痛3牵涉痛 疼痛 1 皮肤痛 有明确的定位 还有 双重痛感 2 内脏痛 定位不明显 缺乏双重痛感3 牵涉痛 起源于内脏疾病的痛觉冲动可产生疼痛感 定位于体表 且常位于罹患脏器的远距离处 如某一内脏器官有病变 病人

4、除感觉患病器官的局部疼痛外 尚可感到远离该器官的某部体表或深部组织疼痛 疼痛的部位 疼痛的部位与病变的部位有关 但有时也很难说清 疼痛的性质和强度 不能完全用痛的程度去衡量病变的轻重 头痛 一定义 是指头颅内外各种性质的疼痛 是临床最常见的症状之一 大多无特异性 且经过良好 二分类 按时间的急缓分1急性头痛2亚急性头痛3慢性头痛按病因分 原发性和继发性三病因 1颅脑病变 感染性 血管性 占位性 颅脑外伤 其他2颅外病变 颅骨疾病 颈部疾病 神经痛 五官疾病 3全身性疾病 急性感染 心血管疾病 中毒 其他 4神经症 头痛 临床表现 发病情况 头痛部位 头痛的程度与性质 头痛出现的时间与持续时间 加重和减轻或激发的因素 伴随症状检查要点 四大生命体征 观察面容 神经系统与五官科检查 辅助检查 问诊要点 1起病时间 急缓病程 部位与范围 程度 频度 间隙性或持续性 激发或缓解因素 头痛 2相应伴随症状3职业特点 毒物接触史4治疗经过及效果 五 常见头痛的临床表现1 偏头痛 多见于青年女性 发作较快 每次持续数小时或数天 发作缓解后不留其它症状 在先兆期有全身不适 眼冒火星 头晕 手足发麻 发

5、作期限于一侧眼眶 额部和颞部的剧烈跳痛 有时弥散到全头部 可伴有恶心呕吐 呕吐后头痛症状明显减轻 一般睡眠后头痛症状消失 头痛 2 高血压头痛 为持续性紧张性胀痛或者是跳痛 部位常位于前额 后枕部 疼痛程度不与血压高低成正比 当摇头用力时加重 常还伴有头晕 晨间较剧 3 三叉神经痛 疼痛不超过三叉神经分布的范围 疼痛剧烈 来去急骤 约数秒钟即过 可伴有面肌抽搐 流涎流泪 结膜充血 发作常越来越频繁 间歇期正常 嘴嚼 刷牙 讲话 风吹颜面均可触发 头痛 六诊断分析方法根据病史和体检的发现 对照前述病因分类中各种的临床特点 进行细致考虑 一般而论由面到点 逐步缩小搜索范围 首先排除全身性疾病引起的头痛 然后排除颅内 外及颈部疾患 并依次而及眼 耳 鼻 喉 齿 以及头面部的各类神经痛 至此 则基本上已可排除器质性病变引起的头痛 留下的只有两种 不是发作性血管性头痛 便是精神性头痛了 至于一般外伤性头痛 因病因自明 无需推敲 胸痛 概念 主要由胸部 包括胸壁 疾病所引起 少数由其他疾病引起 胸痛的程度因个人痛阈的差异而不同 也与疾病的轻重程度不完全一致 病因 1胸壁疾病 1 胸壁疾患较常见 其

6、疼痛特点痛的部位多固定于病变处 局部常有压痛 深呼吸 咳嗽 举臂动作可致疼痛加重 胸痛 3 骨骼病变 肋软骨炎 肋骨骨折 骨髓炎 原发性及转移性骨瘤可致胸痛 2 软组织损伤或炎症 胸部挫伤 胸肌劳损有局部触痛 痛区现肌肉分布一致 4 肋间神经病变 如肋间神经炎 多因邻近器官感染或外伤引起 带状疱疹多为病毒感染所 胸痛 2 呼吸系统疾患 其疼痛的特点是咳嗽和深呼吸时加重 局部无压痛 有原发性疾病的症状和体征 1 肺部疾患 肺炎 肺结核 肺栓塞 肺癌等 2 胸膜疾患 胸膜炎 胸膜肿瘤 气胸等3心血管疾患 其疼痛特点多胸骨后或心前区 并向左肩部放射 疼痛可因情绪激动 体力活动而诱发 4 消化系统疾患 可直接或间接引起胸痛 如食管炎 食管癌的疼痛常局限于胸骨后 且吞咽加重 胃十二指肠疼痛可在胸骨下端痛 胆石症发作时可在右胸或右肩部 5 心脏神经官能症 胸痛 问诊要点 1发病年龄与病史2胸痛部位3胸痛性质4胸痛持续时间5胸痛的诱因与缓解因素6伴随症状 胸痛 检查要点 重点胸部检查1检查局部皮肤 肌肉 肋骨有无红肿 疱疹 压痛及畸形 肋间神经分布区域有无感觉减退或过敏 2检查心脏体征包括心率 心律

7、 心音有无改变 有无心脏杂音及心包摩擦音 3肺部体征有无呼吸音的改变 是否有罗音 胸膜摩擦音以及胸腔积液或积气 辅助检查 常规和生化检查 X线和心电图治疗性诊断 腹痛 一概念 多数由腹部脏器的疾病引起 但胸部疾病及全身性疾病也可引起 二分类 急性腹痛和慢性腹痛三病因 腹腔脏器疾病引起的腹痛炎症性 急性胃炎 肠炎 胆道炎症 化学性刺激穿孔性 胃肠穿孔致腹膜炎梗阻 或扭转 性 急性肠梗阻 胆 输尿管结石 胆道蛔虫病 腹内有蒂器官急性扭转等 内出血性 肝脾破裂 异位妊娠破裂 黄体破裂等 缺血性 较少见 如血栓脱落引起的肠系膜动脉急性闭塞 腹腔手术后或盆腔炎并发的肠系膜静脉血栓形成 腹腔外脏器疾病引起的腹痛 胸部疾病全身性疾病 尿毒症时毒素刺激腹腔浆膜引起腹痛 糖尿病酮症酸中毒也可引起腹痛等 其他原因 荨麻疹时胃肠粘膜水肿 过敏性紫癜时的肠管浆膜下出血等 胃肠神经症 四问诊要点 既往史及年龄 部位 性质与强度 诱发和加重因素 伴随症状 五检查要点 重点腹部检查六辅助检查 急性腹痛诊断分析方法 首先区别急性腹痛起源于腹腔内疾病或腹腔外疾病 腹腔外疾病造成的急性腹痛属于内科范畴 常在其它部位可发现

8、阳性体征 不能误认为外科急腹症而盲目进行手术 2 如已肯定为腹腔内脏器病变 应区别属于外科 妇科 的还是内科的 1 外科急腹症的特点A起病急 多无先驱症状B如腹痛为主症 常先有腹痛 后出现发热等全身性中毒症状 C有腹膜激惹体征如腹肌紧张 压痛 反跳痛 急性腹痛诊断分析方法 2 内科急腹痛的腹部病变主要是炎症其特点A急性腹痛常是各种临床表现中的一个症状 或在整个病程的某一阶段构成主症B全身中毒症状常出现在腹痛之前 如先发热后腹痛C腹部有压痛 偶有轻度腹肌抵抗 但无反跳痛 急性腹痛诊断分析方法 3 进一步确定腹部病变脏器的部位与病因1 详尽的病史和细致的体检仍然是最重要 基本的 一般应询问最初痛在何处及发病经过怎样 阵发性痛或持续性痛 轻重程度怎样 痛与排便有无关系 痛时有无呕吐 呕吐物质怎样 有无放射痛 痛与呼吸 体位关系怎样 急性腹痛诊断分析方法 2 腹痛性质的分析 常有助于诊断A 阵发性绞痛或阵发性钻顶样痛是空腔脏器发生梗阻或痉挛 如胆绞痛等B 持续性腹痛多是腹内炎症性疾病 如急性兰尾炎等C 持续性腹痛伴阵发性加重 多表明炎症同时伴有梗阻 如胆石症伴有感染 3 腹痛部位一般即发病部位

9、 但也有例外 咳嗽与咳痰 一概念 咳嗽是一种保护性反射动作 通过咳嗽反射能有效地清除呼吸道内的分泌物和从外界进入呼吸道内的异物 咳痰是将呼吸道内病理性分泌物 借助咳嗽反射而排出口腔外的动作 属病态现象 二病因 三问诊要点 1发病年龄与性别2咳嗽的性质3咳嗽出现的时间与节律4咳嗽的音色5痰的性质和量 粘液痰 急支 支哮 肺炎的初期 浆液痰 肺气肿 脓性痰 化脓性细菌性下呼吸道感染 血性痰 呼吸道粘膜受损害 恶臭痰 有厌氧菌感染 铁锈色痰 典型肺炎球菌肺炎的特征 痰白粘稠且牵拉成丝难以咳出 提示有真菌感染 粉红色泡沫痰 肺水肿 6伴随症状 三问诊要点 咳嗽的病因 1呼吸道疾病 2胸膜疾病 3心血管疾病 4中枢神经因素5胃食管反流病咳痰的病因有呼吸道的炎症 肺淤血 肺水肿等 四检查要点 1重点检查心和肺2辅助检查 重点有痰检和X线检查 五对于长期干咳3月以上者 需注意有无后鼻部分泌物滴流 变异性哮喘 慢性支气管炎和胃食管反流的存在 咯血 一概念 喉部以下的呼吸器官出血 经咳嗽动作从口腔排出称为咯血 外观鲜红色含泡沫 可与痰液相混 亦可为纯血 后期咯出少量暗红色血块 咯血量的多少因病而异 咯血

10、量24小时内100ml以下为小量 100 500ml为中等量 500ml以上者为大量咯血 咯血 二病因1支气管疾病因炎症或肿瘤损害支气管粘膜或病灶毛细血管 使其通透性增高或破裂所致 2肺部疾病 病灶血管的损伤 3心血管疾病 多因肺瘀血造成肺泡壁或支气管内膜毛细血管破裂和支气管粘膜下层支气管静脉曲张破裂所致 4其他 血液病 急性传染病 子宫内膜异位症等 咯血 三问诊要点 病史 咯血的量及性状 伴随症状四问诊方法 详细询问病史 首先除外消化道出血 及口 鼻 咽喉部出血 进一步询问常见引起咯血的病因 如有无慢性咳嗽 咯痰及低热 盗汗等结核中毒症状 有无长期咳嗽 大量脓痰 反复咯血等支气管扩张病史 对40岁以上 尤其是吸咽者 应高度怀疑肺癌 小量咯血应询问有无肺部感染的急性发作史 有心悸 气急 头痛 头昏者应了解有无心脏病及高血压等有关病史 遇全身情况差 需询问有无血液病 尿毒症病史 咯果酱样血痰 色 性质以及过去咯血情况 疑及肺吸虫病 需了解有无进食生鱼史 女病人咯血原因不明者 应了解咯血与月经的关系 另外 还需注意24小时咯血量 颜色 咯血 体检时注意体温 脉搏 呼吸 血压 血液病者皮肤可

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