颈部各分区常见肿块的鉴别诊断课件
73页1、颈部各分区常见肿块的鉴别诊断 1 精品课件交流 由于颈部解剖层次复杂 组织结构精细 以及胚胎发育 淋巴回流等特点 使该部位不但肿瘤类别多 就是同类肿瘤其表现亦有很大差别 再加上自胸腹腔及鼻咽部等其他部位转移而来的肿瘤 使之诊断比较困难 易造成误诊和漏诊 故应引起临床医师的高度重视 2 诊断步骤 和全身其他部位的肿块的诊断步骤一样 问诊 视诊 触诊 听诊都是必须的 在问诊中应特别注意病史的长短 Skandalakis提出的 7 的规律 对颈部肿块的初步鉴别有一定的参考价值 即发病时间在7天以内的多为炎症 发病在7周 7个月的多为肿瘤 发病在7年以上的多为先天性畸形 3 视诊要着重观察肿块的部位 形态 大小 表面皮肤色泽 有无搏动等现象 触诊是颈部肿块的重要检查方法 它可初步探知肿块的位置及其与周围组织的关系 并且还可探查肿块的硬度 光滑度 活动度 有无波动感 以及肿块的大小 形态 有无压痛 搏动 震颤等情况 听诊一般不属常规检查 但对一些特殊肿瘤如蔓状血管瘤 颈动脉体瘤和颈动脉瘤以及甲亢等有一定帮助 4 全身检查在鉴别其他部位原发灶在颈部的转移性肿块是十分必须的 如发现在锁骨上淋巴结肿大
2、 应想到消化道或呼吸道肿瘤转移的可能 某些辅助检查有时可成为颈部肿块最后确诊的重要依据 如X线 造影 B超 穿刺 脱落细胞检查 活组织检查 同位素 超声波检查等 必要时可选择CT 磁共振检查 以提供确诊的可靠依据 5 颈部肿块80 的规律 仿Skandalakis 颈部肿块甲状腺肿块占 20 非甲状腺肿块占 80 炎性肿块 先天性畸形及其他占 20 肿瘤性肿块占 80 良性肿瘤占20 恶性肿瘤占80 原发性占 20 转移性占80 来源于锁骨下占 20 左侧称Virchow淋巴结 来源于锁骨上占 80 国内所报道的百分率与上述结果有所差距 但大体相近 基本符合这一规律 6 一些特殊试验如伸舌试验 透光试验 吞咽试验 肿块加压回缩及体位试验 穿刺液观察等 在一些特殊肿块的诊断中具有重要的意义 如位于颈中线舌骨上下的甲状舌管囊肿 在伸舌时 肿块有内缩现象 甲状腺来源的肿块 由于其包膜和气管前筋膜的来源一致 故在作吞咽动作时 肿块可随喉头上下活动 囊性水瘤由于其内容物为透明的淋巴液 故透光试验阳性 7 肿块加压回缩及体位试验多用于鉴别海棉状血管瘤 穿刺检查用于鉴别囊性肿瘤 如血管瘤可通畅地吸得
3、易凝血液 有时肉瘤亦可吸出血液 囊性水瘤的穿刺液为清彻透明 淡黄色的淋巴液 神经鞘瘤可吸出陈旧性血水 不凝固为特点 腮裂囊肿可吸出混浊 脓性 液体 但镜检无脓细胞 充满胆固醇结晶 寒性脓肿可吸出黄绿色稀薄的脓液 8 颈部各分区常见肿块及其诊断要点 颈部上界为下颌骨下缘 乳突 上项线及枕外隆突的连线 下界为胸骨颈静脉切迹 胸锁关节 锁骨 肩峰和第七颈椎的连线 整个颈部可分为三部分 即颈前区 包括颏下区 颌下区和颈前正中区 颈侧区 包括颈动脉三角区 胸锁乳突肌区和颈后三角区 颈后区 9 颌下三角区 10 涎石病及慢性颌下腺炎 1 临床上二者多并存或互呈因果关系 以中年男性多见 表现为颌下腺肿大 质地变硬 并且多为单侧受累 2 症状 涎石病最早出现的症状为阻塞症状 在进食时 尤其以进酸性食物时腺体肿大 胀痛 称之为涎绞痛 慢性颌下腺炎早期颌下区不适或轻微疼痛 口腔内常感有咸味 待颌下腺导管阻塞时 亦可发生涎绞痛 11 涎石病及慢性颌下腺炎 3 检查 肿大之腺体可有压痛 颌下腺导管口常有红肿 挤压腺体有时可有脓性或粘稠性分泌物自导管口溢出 口底扪诊可触及呈条索状的导管 或可扪及导管内的结石 4
4、 X线检查或造影 阳性结石X线咬合片可显影 阴性结石在碘油造影时可见导管充盈缺损或造影剂不连续 慢性颌下腺炎时碘油造影常表现为导管外形不整齐 扩张或狭窄 分支导管扩张 形成所谓雪花状或葡萄状的影像 12 慢性淋巴结炎 1 临床上表现为颌下区无痛性肿块 有时大 时小 反复肿大的发作病史 无腺体导管阻塞症状 2 肿块位置表浅 数日可能有多个 呈串珠状 可活动 腺体导管口粘膜正常 3 结核性淋巴结炎还可以有 a 血沉加快 b OT试验阳性 c 可有低热 盗汗 d 试验性抗结核治疗有效 13 颌下腺囊肿和舌下腺囊肿 颌下腺囊肿较舌下腺囊肿少见 而一些舌下腺囊肿的肿胀却可以表现在口外颌下区 应当加以注意 其鉴别点如下 1 仔细观察口底有无肿胀 用手指轻压颌下区肿块 如口底出现有波动感的囊肿 即可确定为舌下腺囊肿 2 二者穿刺液淀粉酶试验均为阳性 但以舌下腺囊肿的液体较为粘稠 3 有时如无法在术前确定囊肿来源 可于手术中观察囊肿与二腺体内的关系 最后确诊 14 颌下淋巴管瘤 淋巴管瘤按其组织结构和临床特性可分为毛细管型 海绵型和囊肿型三种 发生于颌下区多为海绵型淋巴管瘤 1 位置靠近颌下三角后缘
5、患处明显肥大畸形 多为无痛性肿胀 2 早期质地柔软 压迫可有部分回缩 但体位试验阴性 晚期肿块可变硬 3 穿刺有时可抽出清亮透明的淋巴液 不含胆固醇结晶 淀粉酶试验阴性 以此与腮裂囊肿 颌下腺囊肿鉴别 15 腮裂囊肿 1 多见于青壮年 肿块生长缓慢 质地柔软 有波动感 但无搏动 2 病人多无自觉症状 如发生上呼吸道感染时 肿块可骤然增大 并可有疼痛 且向腮腺区放射 3 穿刺液多为黄绿色或棕色清亮液体 多数含胆固醇结晶 继发感染后穿刺液则呈脓性 4 囊肿破溃后可引起长期不愈 形成腮裂瘘 16 颌下腺肿瘤 1 发病年龄在50岁上下 恶性者年龄更大一些 症状多为无痛性 肿块呈进行性增大 病程自数月至20年以上不等 但恶性者很少有超过2年以上的 低度恶性的粘液表皮样癌或恶性混合瘤病程可稍长一些 17 2 恶性肿瘤多于良性肿瘤 55 45 良性肿瘤中95 为多形性腺瘤 恶性肿瘤中35 为腺样囊性癌 其次为恶性混合瘤 粘液表皮样癌各占20 左右 其余25 为表皮样癌 腺癌 未分化癌和腺泡细胞癌等 3 颌下腺恶性肿瘤除病程较短 晚期可有疼痛外 其临床表现与良性肿瘤相似 临床上诊断有一定困难 以吸取活
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