心律失常-全面讲解.ppt
131页1、心律失常 云南省第一人民医院心内科云南省心律失常诊治研究中心卫计委心律失常介入培训基地张进 目的要求 掌握常见心律失常的病因 临床表现 诊断和治疗原则 包括早搏 室上速 房颤房扑 室速 室颤 病态窦房结综合症 房室传导阻滞 熟悉常见心律失常的心电图特征和诊断 了解心律失常的发病机理和有关辅助检查 心脏传导系统解剖 冲动发生和传导 窦房结 结间束 普通心房肌 房室结 传导慢 同时心房激动 希氏束 左右束支 浦氏纤维 心室激动 窦房结自律性最高 其他部位较低 处于被抑制状态 概念 心律失常是指心脏冲动的频率 节律 起源部位 传导速度和激动次序的异常 分为两大类 快速性心律失常与缓慢性心律失常 临床上常分为快速性心律失常与缓慢性心律失常 心律失常分类 主动性异位心律 期前收缩 房性 房室交界性 室性 阵发性心动过速 房性 房室交界性 室性 心房扑动 心房纤颤 心室扑动 心室纤颤 心律失常分类 冲动传导异常生理性 干扰及房室脱节 病理性 窦房传导阻滞 房内传导阻滞 房室传导阻滞 室内传导阻滞 房室间传导途径异常 预激综合征 心律失常的诊断 病史 心悸为主要症状 心悸的诱因 持续时间 缓解方式
2、起止方式 心悸时心率 节律情况 有无晕厥等 体检 重要的是听心率 节律 心律失常的诊断 辅助检查 ECGHolter运动试验食道ECG临床心电生理检查 即心内电生理检查 诊断性应用 治疗性应用 判断预后 抗心律失常药物 抗快速心律失常药物 抑制自律性及传导性 类 抑制钠内流 减慢传导 抑制4 自律性 a类 广谱 已少用 奎尼丁 丙吡胺 普鲁卡因胺 b类 治疗室性心律失常 利多卡因 美西律 慢心律 苯托因钠 c类 广谱 普罗帕酮 心律平 类 受体阻滞剂 广谱 心得安 美托洛尔 比索络尔等 类 阻断钾通道延长复极 广谱 胺碘酮 溴卞胺 索他洛尔 类 钙离子拮抗剂 治疗室上性心律失常 维拉帕米 异搏定 地尔硫卓 其他 洋地黄制剂 腺苷 抗心律失常药 抗缓慢性心律失常药物拟交感类 异丙肾上腺素 肾上腺素 麻黄素 抗胆碱类药 阿托品 快速心律失常的诊断及治疗 过早搏动 期前收缩 指异位起搏点提前发出冲动引起的心脏搏动 根据异位起搏点的不同分为房性 交界性 室性早搏 病因 功能性 器质性心脏病 药物 心脏的机械性刺激 感染 电解质紊乱 快速心律失常的诊断及治疗 过早搏动临床表现 症状 可无症状 多
3、数有心悸 胸闷 气促等症状 严重者可出现晕厥 心绞痛 体征 脉搏短绌或脱漏 心脏听诊可闻及在较规律心律的基础上出现提前的搏动及其后的间歇 快速心律失常的诊断及治疗 过早搏动ECG特征房性早搏 提前出现的异形P 波 P R 0 12 其后的QRS T波形态正常 室上性 代偿间歇多不完全 有P 波而无QRS T波者为早搏未下传 房性早搏 房性早搏 快速心律失常的诊断及治疗 过早搏动ECG特征交界性早搏 提前出现的逆行P 波 II III导联倒置 avR直立 P 波可在QRS波之前 中 后 P R 0 12 R P 0 20 其后的QRS T波形态正常 室上性 代偿间歇多为完全性 交界性早搏 快速心律失常的诊断及治疗 过早搏动ECG特征室性早搏 提前出现的宽大畸形的QRS波 QRS 0 12 T波与QRS主波方向相反 提前的QRS波前无相关P波 代偿间歇多半完全 2 3联律 连发 单源性及多源性室早 快速心律失常的诊断及治疗 过早搏动药物治疗 房性及交界性早搏 镇静剂 受体阻滞剂 普罗帕酮 心导管射频消融治疗 室性早搏 Prematureventricularbeat 室性早搏 室性早搏 各
4、种早搏的起源及ECG形状 室性期前收缩 室性早搏 室性期前收缩是一种常见的心律失常 可见于各种心脏病 可有诱因 但也见于心脏结构正常者 室性期前收缩的处理 首先要明确和处理基础心脏病及诱发因素原发病心肌梗死再灌注治疗急性心衰的纠正纠正电解质紊乱 低氧等内环境紊乱室性期前收缩若非有血流动力学影响 不诱发更严重的心律失常 可以观察 不处理经基础疾病的处理后仍有较多 复杂室性期前收缩 或造成血流动力学改变 可使用抗心律失常药胺碘酮 需要格外重视的室早 有眩晕 黒朦或晕厥等 有器质性心脏病 如冠心病 AMI 心肌病 瓣膜病等 已有心脏结构和功能的改变 如心脏扩大 LVEF 40 或心衰表现等 有遗传性心律失常病史或家族史者 存在多源 成对 成串的室早 以及在AMIsh或QT延长的基础上存在RonT室早 治疗的选择 室性期前收缩的处理 适可而止 使用抗心律失常药的目标并非使室性期前收缩完全消失 只要血流动力学变为可以耐受 或早搏情况改善即达到目的 在纠正了基础疾病和诱因后 及时减量直至停用不伴有器质性心脏病的室性期前收缩 不建议常规抗心律失常药物治疗 更不应静脉应用抗心律失常药 治疗的选择 多数
5、室早不需积极的抗心律失常药物治疗多数室早不需治疗 对偶发室早如此 对频发室早也同样 即使室早频发并已形成三联律 二联律时也是如此 此外 对功能性室早是这样 对病理性室早也同样 青年人的病理性室早多见于病毒性或风湿性心肌炎 老年人的病理性室早多见于冠心病 高血压 心力衰竭伴发的室早 即使病理性室早数量较多 甚至伴有症状时 也不针对室早进行抗心律失常药物治疗 而是针对病因学治疗 例如改善心功能 降压 扩冠 改善心肌供血等 选择药物时 首选 受体阻滞剂 2009年EHRA HRS室性心律失常导管消融专家共识 无器质性心脏病推荐消融 单形性VT导致严重的临床症状 单形性VT抗心律失常药物治疗无效 或不耐受 或不接受药物治疗 反复发作的持续性多形性VT或心室扑动 电风暴 对抗心律失常药物耐药 并且存在可能的消融靶点 治疗的选择 动态心电图 室性早搏是常见的心律失常正确评估室早的临床危害 避免过度治疗 积极处理危害性室早器质性心脏病室早RonT室早 10000次 24h 损害心功能引发室速 室颤的室早 窦性心动过速概述 任何原因造成的交感神经兴奋性增加都可产生窦性心动过速疾病状态下 窦性心动过速一
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