上海市计划生育手术并发症质量反馈卡【2020版】
1页上海市计划生育手术并发症质量反馈卡社保卡号(门诊号): 就诊日期: 年 月 日姓名: 身份证号: 性别: 家庭地址: 联系电话: 原手术名称:手术日期:手术区及机构:本次诊断:本次治疗方法:本次诊断区及机构:诊断者:备注: 此卡是二联卡。
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