门诊计划生育病历记录基本要点【2020版】
2页门诊计划生育病历记录基本要点一、初诊病历包括主诉:扼要记录对象就诊的主要目的或主要症状及持续时间;简要病史:确切、简要记录现病史、月经史、婚育史、避孕史(询问避孕方法和使用时间)、过去史、过敏史、手术史等,并酌情记录其他内容;体格检查:包括妇科检查,妇科检查应记录外阴、阴道、宫颈、宫体及附件的情况;辅助检查:根据病情需要进行,检查项目分项列出;初步诊断:识别及判断手术的适应证、禁忌证和相关高危因素。主要诊断包括孕产次,计划生育的诊断以及有关疾病的诊断,依次分别列出;高危因素:如存在高危因素应依次分别列出;处理意见:提出医学建议,如提供避孕药具及相关的指导和咨询、接纳手术、避孕节育措施不良反应的处理等,分别列出治疗方法及药物、复诊日期及随访要求等。严格掌握手术适应证与禁忌证,在对象充分知情的情况下医患双方签署手术知情同意书,并告知手术时间地点、术前需做的准备工作等;处方记录:应明确记录药名、剂量及用法等;署名:医师签署全名。二、复诊病历记录基本要点对复诊和随访对象,重点记录上次门诊后的症状和病情变化、避孕节育方法或药物使用情况及不良反应、辅助检查情况,着重检查上次发现的阳性体征及新发现的体征,然后作出诊断、处理并签名。
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