上海市计划生育手术严重病例报告单【2020版】
1页上海市计划生育手术严重病例报告单区: 医院: 发生时间 年 月 日 时患者姓名 身份证号 性别 户籍:本市 非本市 患者联系电话:居住地址:入院(门诊)诊断目前诊断: 病史摘要: 目前状态:暂时稳定,在监护中正在抢救转院(转至医院):其他(具体注明):上报机构: 区妇幼保健所口头(电话/传真/网络)上报时间: 年 月 日 时书面上报时间: 年 月 日 时上报人:
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