宣武医院髋部骨折内固定治疗

1、1 首都医科大学宣武医院骨科 髋部骨折的内固定治疗 2 一 股骨颈骨折 3 特点 在所有骨折中构成比占3 58 老年人多见骨折不愈合率10 20 晚期股骨头坏死塌陷发生率青壮年为20 40 老年人略低现代骨折复位和内固定技术手段可使骨折愈合率达到95 左右 并在一定程度上降低缺血坏死发生率 但仍然不能够完全避免其发生 4 股骨颈骨折分型 按照部位 头下型 头颈型 最常见经颈型 颈中型 少见 很多X片显示的经颈型骨折实际上是头颈型基底型 容易和粗隆间骨折混淆 少见Garden分型 I型 不全骨折 有些人认为老年人不存在I型骨折 II型 完全骨折 无移位III型 部分移位IV型 完全移位骨折 5 股骨颈骨折治疗后残留的问题较以往有很大进展但需要提高治疗效果 骨折不愈合10 20 由不骨折愈合导致的或愈合后 1 5年 出现的股骨头缺血性坏死20 40 关节功能障碍局部残留症状 6 治疗手段 非手术 只限于无移位的骨折 GardenI II型手术 移位的骨折都需手术治疗 现代观点无移位的骨折也有手术指征复位 切开复位 弊病多 现在少用闭合复位 适用于绝大多数病例 7 手术时机 尽早手术 有主张

2、24 48小时内 8 股骨颈骨折内固定器材的类型 单钉类 三翼钉 大直径的加压螺纹钉 DHS 分叉钉斯氏针 克氏针 螺纹针 松质骨螺钉 可吸收螺钉 各类自制的或改良的器材空心螺丝钉一大类 不同直径 尾端不同特点 双螺纹加压钉 多钉类 9 以往的内固定方式 器材缺点 单钉类 三翼钉 大直径的加压螺纹钉 DHS 分叉钉 10mm 多钉类 斯氏针 克氏针 螺纹针 松质骨螺钉 比较高的不愈合率和股骨头缺血性坏死发生率不愈合率 10 18 75岁时 坏死率 青壮年41 7 断钉 退钉 进入骨盆等 10 90年代以来股骨颈骨折应用内固定器材类型的主流趋势 带有导针的多钉内固定 中空螺丝钉内六角外六角中空螺丝钉一大类不同直径6 5mm 7 0mm7 3mm 8 0mm不同材料 不锈钢 钛合金等 11 股骨颈骨折的复位 McElvenny法闭合复位 外展 牵引 内旋20度 适当内收 Leadbetter法 屈髋 屈膝各90度 沿股骨干长轴向上牵引 再内旋 外展 逐渐伸直髋关节 切开复位 带蒂肌骨瓣 12 160度 13 155度 150度 比较理想的骨折复位的Garden指数 180度 14 经皮操作

3、空心螺钉固定股骨颈骨折的手术步骤 15 首先确定上 下 导针的位置进针点 侧位在股骨前后径的中心前倾角 与股骨颈轴线平行关系 导针在股骨头内的分配关系前后 16 插入导针时的角度转换至不易打滑的角度逐渐变换至所需要角度 17 不要过分依靠平行导向器导向器必要时可徒手打导针 18 比较理想的导针位置导针比实际空心螺钉的长度长1cm三根针互相平行 19 侧位观 比较理想的导针进针点等腰三角形排列 20 侧位观 非等腰三角形排列亦可接受关键是三点围成一定的面积 21 空心钉的螺纹应当跨过骨折线 22 骨折愈合期间 产生动力加压后 骨折嵌插 钉尾有不同程度退出 23 如果仅从股骨颈的位置安排导针 则螺纹部分在股骨头内的位置难以满意 尤其是在有外展位嵌插时更是如此 24 经皮空心螺丝钉治疗股骨颈骨折的要点 良好的复位 3根钉呈平行打入 围合成较大的截面积 螺纹完全通过骨折线 钉尖部达关节面下1cm 螺钉在股骨头内的位置更重要 术后早期活动 有利于髋关节周围肌肉运动 产生动力加压作用过分静力加压 强力旋入可造成螺纹滑扣 25 7 3mm钛合金空心钉手术器械 26 病例1 钛合金空心螺钉 27 术后

4、 28 病例2 钛合金螺钉 术前 术后 29 骨折愈合 30 男 68 Garden 型 病例3 钛合金螺钉 31 术后 32 病例4不正确使用空心钉 33 不正确打钉 34 临床应用体会 1 影响股骨颈骨折预后的医源性因素 复位内固定质量牢固的内固定有利于股骨头血运重建McElvenny法闭合复位 对于新鲜骨折 如使用得当 绝大多数病例可得到满意的复位 而切开复位多做为闭合复位失败的补救措施 35 髓腔入点过于 女性 52岁因股骨颈骨折三翼钉固定失败改为人工股骨头置换术后4年假体松动 再次全髋置换 术前 术后 36 临床应用体会 2 空心螺钉旋入时可产生静力加压作用 作用有限导针质量 对于闭合打钉非常重要螺钉平行打入的方式可产生动力加压作用 主要是髋部周围肌肉的收缩 平行打入的螺钉起到了导轨作用 将剪力和弯曲应力转化为轴向压应力 动力加压作用有利于骨折愈合 37 临床应用体会 3 不必过分强调螺钉在股骨头内的等腰三角形位置关键是三根钉平行以及围合成较大的面积 38 临床应用体会 4 经皮操作空心螺丝钉治疗股骨颈骨折的优点操作简单 手术时间缩短损伤小 并发症少手术适应证更宽是目前比较好

5、的治疗股骨颈骨折的手段 39 切开组与经皮组手术的比较 40 二 粗隆间骨折的治疗 41 Tronzo Evans分类 42 特点 I型与II型骨折比较稳定 III IV型不稳定 V型为逆粗隆骨折 43 AO分型 44 骨与关节损伤 王亦璁主编 稳定型不稳定型 原始髋内翻 45 粗隆间骨折手术治疗的主要目的 提高治疗期间的生活质量减少并发症全身局部 46 粗隆间骨折内固定方法 DHSDCS空心钉角钢板 钉PFN短重建钉 髓外 髓内 47 值得推广采用的治疗方法应为 效果可靠易于掌握操作创伤小并发症少价格不过分昂贵 48 1 经皮操作空心钉治疗粗隆间骨折的目的 减少创伤 扩大手术适应证 某些不能 愿 耐受较大手术者 49 注意点 1 适应证 EvansI或II型 无原始髋内翻的 2 患者身体健康状态欠佳 较大手术耐受性比较差3 患者由于某种原因不愿接受较大手术4 术后能够配合医生分阶段功能锻炼5 股骨近端有较高质量的骨皮质6 根据X片判断 术后骨折线近端的螺钉长度 远端长度 50 手术操作 1 同股骨颈骨折类似 不同点 空心钉需要低位强斜角打入2 下钉入钉点位于小粗隆下2 2 5cm3

6、可用长螺纹钉4 最好有一根钉螺纹位于两组小梁交界处5 用三根螺钉6 螺钉尾端位于较高质量的骨皮质处 51 导针入钉点和角度 2 5cm 52 2 5cm 钻导针时逐渐变换至所需要的角度 53 病例1 54 55 病例2 56 57 病例3 58 类似的固定方式 1 闭合斯氏针 80年代 宣蛰人 1963 单根V形针 59 类似的固定方式 2 增加一张力带钢板 60 类似的固定方式 2 增加一张力带钢板 加强抗髋内翻作用 61 空心钉治疗粗隆间骨折的局限性 器材适应证有限适当扩大适应证认识其优 缺点 62 2 短重建钉内固定治疗老年股骨粗隆间骨折 63 国产短重建钉 钉 改良 钉 PFN 短重建钉 长度 20 22 24cm直径 9mm 10mm 11mm 12mm钉尾端直径 13mm拉力钉 6mm主钉 6度外翻角 IntramedullaryhipscrewIMHS 64 短重建钉的特点 钉直径 钉长可选 可适合绝大多数骨骼类型 特点 定位器一般情况下较准钉的末端有6度外翻角由大粗隆尖入钉 使得操作容易 65 短重建钉的特点 2 远端锁钉距离钉尖4 6cm 可避免应力集中骨折 PFN

7、钉 66 手术 牵引床 患肢轻度内收 旋转中立位牵引 复位入钉切口 大粗隆上方6cm长切口经C型臂确认开孔器尖端于大粗隆顶点及侧位于中前1 3处后扩入髓腔不经扩髓直接将短重建钉插入髓腔内 调整导针的远近端位置和前倾角 上两枚拉力钉远端上1 2枚锁钉 67 具有手术创伤小 切口小 出血少 对正常组织结构干扰小容易掌握固定可靠符合生物力学并发症少 切出少 cutout 骨折端干扰小 愈合快 粗隆下 逆粗隆价格便宜 患者易于接受 使用短重建钉的优点 与典型的髓外内固定方式 DHS相比 68 仰卧位患肢旋转中立位 忌内旋需要微调股骨头内两根导针的位置拉力钉钉尖应位于股骨头关节面下0 5 1cm 防止退钉严重骨质疏松时 不能完全防止切出 使用国产短重建钉的注意点 69 测量 确定钉长不便拉力螺钉为实心 由导针改为螺钉过程中角度可有能有变化 此类内固定物的某些缺点 70 部分的病例X片 71 病例1 男 73岁 术前 术后 72 病例2 女 70岁 术后2月拉力钉部分退出 术后 术前 73 病例3 男 68岁 术前 术后 术后5个月 骨折愈合 74 病例4 女性 66岁 术后5月骨折愈合 术后 75 病例5 女 69岁 76 病例6 男 74岁 先后两侧骨折 77 宣武医院使用的基本情况 股骨颈骨折闭合打钉 2年多80余例 不愈合3例 均有原因 粗隆间骨折空心钉治疗 2年多30余例 效果不好的4例 2例有原因 另2例适应证不当粗隆间骨折 短重建钉治疗 1年多 效果不好的2例 有原因 78 79 谢谢

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