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急性呼吸窘迫综合征诊治现状与思考(2012.122济南)

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    • 1、ARDS的诊断与治疗 您了解了吗 山东东省千佛山医院 解建 ARDS基本概念 ARDS是指心源性以外的各种肺内 外致病因素导致的急性 进行性呼 吸困难 顽固性低氧血症及胸部X 线显示双肺弥漫性浸润为特征 叶任高 陆再英主编叶任高 陆再英主编 内科学内科学 6 6版版 肺毛细血管通透 性增加 血管内 大量液体渗入肺 泡内 使肺泡面 积缩小 呼吸膜水肿 气体弥散 间距拉大 氧弥散困难 肺表面活性物 质分泌减少 肺泡萎陷致肺 不张 导致顽固性低氧血 症 难以用一般氧 疗纠正 ARDS主要病理生理 目前主要还是沿用美国胸科学会 和欧洲危重病医学会于1994年在 迈阿密和巴塞罗那会议上提出的 诊断标准 AECC ARDS的诊断标准 Bernard GR Artigas A Brigham KL et al The American European consensus conference on ARDS definitions mechanisms relevant outcomes and clinical trial coordination Am J Respir Crit Care M

      2、ed 1994 149 818 824 ARDS诊断标准 AECC 急性起病 氧合指数 PaO2 FiO2 200mmHg 不管PEEP水平 正位X线胸片显示双肺浸润影 PAWP 18mmHg 或无左房压升高的临床证据 ALI诊断标准 氧合指数 300mmHg AECC诊断标准的局限性 AECC DefinitionAECC Limitations 发发病急性起病未定义义具体起病时间时间 ALI ARDS 氧合指数为为界从ARDS中分出ALI实则实则 没 有很大的必要 氧合指数氧合指数 300 mm Hg 不考虑虑 PEEP的水平 PEEP的高低 对对氧合的影响 是不一样样的 胸片胸部X线线双侧侧浸润润 胸片评评价可靠性差 PAWPPAWP 18 mm Hg 或无左房高 压临压临 床证证据 高PAWP 和ARDS可以同时时 存在 PAWP有不确定性 危险险因素未提及未提及 1 临床医生对胸片判断一致性差 Am J Respir Crit Care Med 2000 161 85 90 841张张胸片来自99个ARDS患者 特点 24h内插管 气道峰压压 30mmHg 氧合指数 200m

      3、mHg 每天一张张胸片 平均每个患者有7 9张张胸片 由 两名临临床医生阅阅片 一致性只 有48 AECC标标准判断ARDS的局限性 8 西班牙一所医院ICU1991 2002年10年间对间对 382例死亡患者 进进行尸检检 以判断有否ARDS 临临床诊诊断 127例符合AECC ARDS的诊诊断标标准 另外255 例不符合 尸检结检结 果 临临床诊诊断为为ARDS的127例患者中有43例 34 不是ARDS 而临临床没有诊诊断为为ARDS的255例患者中有 28例是ARDS AECC标标准判断ARDS的局限性 Ann Intern Med 2004 2 临临床诊诊断与尸检结检结 果的误误差 JAMA 2012 307 23 2526 2533 AECC标准与柏林标准比较 AECC DefinitionAddressed in Berlin Definition 发发病急性起病定义义了具体起病时间时间 ALI ARDS 氧合指数为为界删删除ALI 根据氧合指数将 ARDS分为为三型 PEEP与 氧合指数 氧合指数 300 mm Hg 不考虑虑 PEEP水平 对对PEEP的高低提出了具体

      4、要 求 胸片胸部X线线双侧侧浸润润 认为认为 CT较较胸片更具诊诊断价 值值 PAWPPAWP 18 mm Hg 或无左房高 压临压临 床证证据 删删除PAWP 临临床影像学和 超声可帮助排除心源性肺水 肿肿 危险险因素未提及加入 柏林ARDS诊断标准 发发病时间时间 1周以内发发生的疾病或损伤损伤 或新发发 恶恶化的呼吸 症状 胸部 影像学 双肺浸润润影 强调调了CT诊诊断的重要性 肺水肿肿 起因 不能由心衰或容量过负过负 荷解释释的呼吸衰竭 没有发现发现 危险险因素时时可行超声心动图动图 等检查检查 排除 心源性肺水肿肿 氧合指数 轻轻度200 mmHg 氧合指数 300mmHg with PPEP 5cmH2O 中度100 mmHg 氧合指数 200mmHg with PPEP 5cmH2O 重度氧合指数 100mmHg with PPEP 5cmH2O 柏林标准 ARDS高危因素与发病率 严重感染 25 50 大量输血 输液 40 多发性创伤 11 25 严重误吸 9 26 12 JAMA 2012 307 23 2526 2533 柏林标准 ARDS胸部影像学改变 1 仍然认

      5、认定双肺浸润润改变诊变诊 断ARDS 2 CT检查较检查较 胸片更准确 3 病变变累及的范围围 3 4肺野 可能作 为为重度ARDS诊诊断的附加标标准 JAMA 2012 307 23 2526 2533 柏林标准 ARDS发病时间的界定 ARDS的常见见危险险因素出 现现后 在一周之内累积积 ARDS的发发病率逐渐渐接近 于100 也就是说说可以 将1W以内作为为ARDS的诊诊 断时间时间 点 JAMA 2012 307 23 2526 2533 PAWP和CVP在ARDS诊断中的价值 29 ARDS患者PAWP 18mmHg 或CVP升高 而其中 97 PAWP升高的ARDS患者中心脏脏功能正常 结论结论 PAWP或CVP升高不能作为为ARDS的排除标标准 N Engl J Med 2006 May 25 354 21 2213 24 一 ARDS的治疗疗 原发发病 危险险因素持续续 24h 48h 72h ARDS患病率 76 85 93 o迅速祛除各种诱诱因 o积积极处处理各种感染 合理使用抗生素 o立即进进行有效的监测监测 和检查检查 推荐意见见 积积极控制原发发病是遏制AR

      6、DS发发展的必 要措施 E级级 重症医学分会 急性肺损伤 急性呼吸窘迫综合征诊断和治疗指南 2006 首先使用鼻导管吸氧 当需要较高的吸氧浓度时 可采用面罩吸氧 ARDS患者往往低氧血症严 重 大多数患者一旦确诊 常规氧疗常常难以奏 效 机械通气应该是最主要的呼吸支持手段 推荐意见 氧疗是纠正ARDS患者低氧血症的基 本手段 E级 二 ARDS的治疗疗 改善组织组织 氧供 纠纠正低氧血症 重症医学分会 急性肺损伤 急性呼吸窘迫综合征诊 断和治疗指南 2006 PaO2 60mmHg或SaO240次 min或50mmHg或pH 7 25 正压通气 PEEP ARDS机械通气 治疗的金标准 PEEP的主要治疗机理 1 保持肺泡在呼气末开放 并使肺泡保 持一定的充盈状态 避免肺泡在呼吸中发生大幅度张缩 减 少肺损伤的发生 将塌陷的肺组织打开 并防止肺不张 使 肺组织在呼气末仍然保持气体交换 2 增大了组织液静水压 阻止血管 内液体继续向组织间隙流动并有利于 组织液的重吸收 开始先给患者一个较低PEEP 一般5cmH2O 此时FiO2 可以高一些 观察患者氧合的情况 氧合不理想可以增加 PEE

      7、P 直至达到一个比较理想的氧合 PEEP的选择与调整 患者氧合改善后应应先降低FiO2 待FiO2降至 45 时时再降低PEEP PEEP的增加及减少一般 以1 2cmH2O 次的速度进进行 每改变变一次一般观观 察4 6h 没有问题问题 再进进行下一次的改变变 气道平台压低于30 35cmH2o 小潮气量通气 潮气量 6 8ml kg 允许性高碳酸血症 肺保护护性通气策略 3 糖皮质激素 2 前列腺素E1 应用药物干预 主要包括以下几类 三 ARDS的治疗 减轻肺和全身损伤 4 鱼油 3脂肪酸 1 沐舒坦 沐舒坦 肺保护机制 调节肺组织浆液与粘液的分泌 增强肺纤毛摆动 刺激肺泡II型细胞合成及分泌表面活性物质 PS 抗炎及抗氧化 与部分抗生素有协同作用 沐舒坦 直接针对针对 ARDS药药物治 疗疗的2大作用靶点 Hohlfeld J et al Eur Respir J 1997 10 482 491 Wauer RR et al Eur J Pediatr 1992 151 357 363 Winsel K Pneumologie 1992 46 9 461 475 German

      8、Fraschini F et al Curr Ther Res 1988 43 734 742 沐舒坦对PS的促进作用 动物实验的形态学检测分析 研究方法 50只大鼠被分为为5组组 分别别接受 A组组和B组组 沐舒坦100mg 治疗疗3 6d C组组和D组组 沐舒坦200mg 治疗疗3 6d T组组 安慰剂剂 观观察项项目 治疗结疗结 束后1d处处死实验实验 鼠 分别别用光学和电电子 显显微镜进镜进 行肺形态态学检测检测 分析 Cerutti P et al Respiration 1979 37 241 251 沐舒坦对PS的促进作用 动物实验的形态学检测分析 结论结论 沐舒坦显显著增加肺泡II型上皮细细胞 肺泡组织组织 的体积积比率 Vep2 VT 并 显显著增加板层层小体 肺泡组织组织 VLB VT 和板层层小体 肺泡II型上皮细细胞比率 VLB Vep2 促进进PS的生成 Cerutti P et al Respiration 1979 37 241 251 沐舒坦200mg治疗疗 3d C组组 或6d D组组 与对对照组组 T组组 的比较较 沐舒坦治疗疗可提高肺泡II型细细胞

      9、及板层层小体比率 增加PS的合成 沐舒坦的抗炎作用 对ALI肺保护作用的研究 方法 75例ALI患者随机分为常规治疗组 37例 和沐舒坦治疗组 38例 沐舒坦治疗组在常规治疗基础上加用沐舒坦1g d 静滴3d 监测指标 血液中的IL 6 IL 8和TNF a水平 动脉血气分析 SIRS评分 两组患者ARDS的发病率和死亡率 赵赵中江 等 中国现现代医学杂杂志2004 14 22 106 108 沐舒坦的抗炎作用 对ALI肺保护作用的研究 治疗疗后的炎症介质浓质浓 度 ng mL 赵赵中江 等 中国现现代医学杂杂志2004 14 22 106 108 常规规治疗组疗组 沐舒坦组组 沐舒坦组组患者的IL 6 IL 8和TNF 下降更明显显 与常规规治疗组疗组相比 具有显显著统计统计学意义义 P 0 05 0 20 40 60 80 100 120 140 160 180 IL 6IL 8TNF 131 74 167 81 279 145 P 0 05 沐舒坦显显著抑制炎症介质释质释 放 抗炎疗疗效显显著 大剂量沐舒坦治疗ARDS的研究 目的 观察大剂量沐舒坦对ARDS患者呼吸功能方面的影 响及其临床疗效 方法 42例确诊ARDS患者 对照组 生理盐水500ml 缓慢静脉滴注3h 沐舒坦组 沐舒坦20mg kg 生理盐水500ml 缓慢静脉滴注3h 观察持续7d 张张清 等 华华中医学杂杂志 2003 27 4 174 6 大剂量沐舒坦治疗ARDS的研究 氧合指数 PaO2 FIO2 均值值 mmHg P 0 05 P 0 05P 0 05 P 0 01P 0 01 P 0 01P 0 01 P 0 01P 0 01 P 0 01P 0 01 P 0 01P 0 01 P 0 01 张张清 等 华华中医学杂杂志 2003 27 4 174 6 1 沐舒坦有效改善氧合 治疗疗ARDS疗疗效显显著 大剂量沐舒坦治疗ARDS的研究 肺顺应顺应 性 CL 均值值 ml cmH2O P 0 05 P 0 05P 0 05 P 0 01P 0 01 P 0 05 P 0 05P 0 05 P 0 01P 0 01 张张清 等 华华中医学杂杂志 2003 27 4 174 6 2 沐舒坦有效提高肺顺应顺应 性 治疗疗ARDS疗疗效显显著 大剂量沐舒坦治疗ARDS的研

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