压疮预防的最新进展1

1、压疮知识的新进展 2010 8 26 学习内容 1 2 3 4 5 压疮的最新定义 压疮发生的原因及好发部位 压疮的最新分期 压疮危险的评估及预防 资料收集的注意事项 是皮肤或皮下组织由于压力 剪切力 或摩擦 力而导致的皮肤 肌肉和皮下组织的局限性损 伤 常发生在身体的骨隆突处 有很多相关因 素或影响因素与压疮有关 但这些因素对压疮 发生的重要性仍有待于探索 压疮的最新定义 Pressure Ulcer 摩擦力 剪切力 压疮 压力 压疮发生的主要原因 压力引起压疮的机制 正常的毛细血管内压力为正常的毛细血管内压力为12 30mmHg12 30mmHg 当局部压力当局部压力 16mmHg 16mmHg 即可阻断毛细血管对组织的灌流 即可阻断毛细血管对组织的灌流 当局部压力当局部压力 30 35mmHg 30 35mmHg 持续 持续2 4h2 4h 即可引起压疮即可引起压疮 剪切力引起压疮的机制 剪切力 是施加于相邻物 体的表面 引起相反方向 的进行性平行滑动的力量 剪切力作用于深层 引 起组织的相对位移 能切 断较大区域的小血液供应 导致组织氧张力下降 因此它比垂直方面的压力 更具危害

2、 骨 头 肌 肉 脂 肪 皮 肤 摩擦力引起压疮的机制 摩擦力 是一个物体在另一个物体 表面上运动或有作相对运动趋势 时 在两个接触面上就会产生阻 碍物体运动的力 促发因素 1 1 理化因素刺激性 理化因素刺激性 如皮肤经常受到潮湿及排泄物等的刺激如皮肤经常受到潮湿及排泄物等的刺激 2 2 全 全身营身营养不良养不良 常见于年老体弱 水肿 长期发热 昏迷 瘫痪等病人 常见于年老体弱 水肿 长期发热 昏迷 瘫痪等病人 3 3 年龄 年龄 压疮的好发部位 压疮的最新分期 2007年 可疑的深部组织损伤 皮下软组织受到压力或剪切力的损害 局部皮肤完 整 但可出现颜色改变如紫色或褐红色 或充血水 泡 与周围组织比较 受损区域的软组织可能有疼 痛 硬块 有黏糊状的渗出 潮湿 发热或冰冷 Daniel经组织学检查发现 肌肉在500mmHg压力 4h后出现坏死 皮肤则于 800mmHg压力 8h后或200mmHg 16h后发生坏死 可见肌肉因其代谢活跃而最先受累 这一结果与临床上的 闭合性压疮相符 即皮肤未破或仅有一小窦道 但深部组 织坏死大而广泛 皮肤是完整的 在骨隆突的局部区域有红色 压之不退色

3、 颜色与周围组织不同 I期压疮 表皮和真皮缺失 伤口的底部是粉红色的 在临床可表现 为粉红色的擦伤 完整的或开放 破裂的充血性水泡或者 表浅的溃疡 II期压疮 全层伤口 失去全层皮肤组织 除了骨 肌腱或肌肉尚未 暴露外 可见皮下脂肪组织 有坏死组织脱落 但坏死组 织的深度不太明确 可能有潜行和窦道 III期压疮 全层伤口 失去全层皮肤组织伴骨 肌腱或肌肉外露 局 部可出现坏死组织脱落或焦痂 通常有潜行和窦道 IV期压疮 难以分期的压疮 全层伤口 失去全层皮肤组织 溃疡的底部腐痂 黄色 黄褐 色 灰色 绿色和褐色 和痂皮 黄色 褐色或黑色 覆盖 压疮危险的常用评估量表 Braden 量表 最高23分 最低6分 15 18分 轻度危险 13 14分 中度危险 10 12分 高度危险 9分 以下 极度危险 14分 则有发生压疮的危险 Norton 量表 Waterlow 量表 新加坡压疮危险因素评估表 15 16分 轻度危险 12 14分 中度危险 低于12分 重度危险 感官知觉 度 对与 压力相关 的不适有 反应能力 1 完全受限 对疼痛刺激无 反应 2 非常受限 只对疼痛刺激 有呻吟或躁

4、动反应 3 轻微受限 对口头指令 反应 但不能表达不适或 需求 4 无感知障碍 对口头 指令有反应 没有感觉 限制及表达疼痛不适的感 觉缺陷 评分 潮湿度 皮肤暴露 于潮湿的 程度 1 持续潮湿 由于汗液 尿 液等 皮肤总呈潮湿状 每 当病人更换体位或翻身时均 能观察到潮湿 2 非常潮湿 皮肤经常 但 不总是潮湿的 每班至少更 换一次床单位 3 偶尔潮湿 皮肤偶尔潮 湿 每天需更换至少一次 床单位 4 几乎不潮湿 皮肤经 常性保持干燥 只需常 规更换床单位 活动度 体力活动 的程度 1 卧床 限制于床上 2 坐椅 不能独立站立 必 须在协助下坐在椅子或轮椅 上 3 行走 能步行一段短距 离 大部分时间 卧床或坐 在椅子上 4 经常走动 每天至少 在房外活动2次 日间每 2小时在房间至少活动一 次 可动性 改变和控 制体位的 能力 1 完全不能移动 没有帮助 时 身体或远端肢体不能做 任何轻微的移动 2 非常受限 身体或远端肢 体能偶尔轻微移动 但不能 独立频繁移动或作明显的 动作 3 轻微受限 身体或远端 肢体能独立进行小的频繁 的移动 4 无限制 无需帮助即可 进行大而频繁的移动动

5、作 营养 进 食情况 1 非常差 从未吃完一份饭 很少能进食超过三分之一 份饭 喝水很少 未进流质 饮食或禁食 或只能喝水 或静脉补液5天以上 2 可能不均衡 通常只能吃 1 2份食物 偶尔能吃完一 份饭 3 均衡 能进食半份以上 的食物 或以鼻饲或全胃 肠营 养以维持营养需求 4 很好 能进食几乎整 份饭菜 从不拒绝进 食 摩擦和剪 切力 1 问题 活动时 需要中等 到大部分帮助 不借助床单 的磨擦 不能完全抬起身体 的某个部分 经常滑下床和 椅 痉挛 挛缩 和振动导 致 持续的摩擦 2 潜在问题 自主移动微弱 或需要帮助 在移动时 皮 肤可能与床单 坐椅 约束带 或其他器械摩擦 相对来 说 大部分时间 能在椅子或 床上保持良好的体位 只是 偶尔会滑下来 3 无明显问题 在床或椅 子上能独立移动 在移动 时肌肉有足够的力量支持 所有的时间 都能保持良 好的体位 皮肤类型 0分 伤口完全被上皮细胞覆盖 1分 表浅的溃疡 新的粉红色或有光泽的 皮肤从伤口边缘或伤口表面呈岛状长出 2分 肉芽组织长出 3分 伤口呈黄色或白色 4分 坏死组织出现 黑色 褐色 黄褐色 焦痂出现 1 增加患者的痛

6、苦 2 增加患者的住院费用 3 延长患者的住院天数 4 增加护理难度 5 严重并发症 感染 败血症等 发生压疮的后果 压疮发生前压疮发生前 的预防措施比的预防措施比 发生之后外用发生之后外用 治疗更为重要治疗更为重要 一 皮肤的护理 1 全面检查皮肤 2 在早晨及晚上睡觉前检查皮肤 3 用手的背面来感觉柔软或发热的区 域 发红区域不要按摩 4 当皮肤受到大小便污染时及时清洗 5 沐浴时使用温水和中性肥皂 6 预防皮肤过分干燥 使用乳制剂 油膏或油剂 7 选择合适的皮肤保护产品 按摩的误区 在压疮护理活动中 按摩这一措施持续 使用至今 但在70年代后期有人怀疑其可 靠性 Tyler的研究结果表明 按摩无助于 防止压疮 因软组织受压变红是正常皮肤 的保护性反应 解除压力后一般30 40min退色 不会形成压疮 无需按摩 如持续发红 则表明软组织损伤 按摩必 将加重损伤的程度 尸检证明 凡经按摩 的局部组织常显示浸渍和变性 未经按摩 的组织却无撕裂现象 二 经常改变体位 1 经常改变体位以减少骨隆突处的压力 2 变换体位时小心不要摩擦到敏感区域 3 避免直接压迫在骨隆突处 4 不能直接按摩压

7、红区域 压疮处及骨隆突 处 膝盖 肘部 三 使用设备来减少压力 1 使用泡沫 胶体或气垫床来减少压力 2 根据患者的身体状况将床头尽可能抬得低一点 和时间短一点 3 使用枕头来避免膝部和足踝的相互压迫 4 保持床单平整 5 穿的衣服不要有粗大的缝合处 6 热水袋不要用于没有感觉的身体部分 四 加强营养 1 健康饮食以保持皮肤的健康 2 摄入水分充足 3 营养的健康教育 4 一些研究表明锌和维生素C能促进大伤口 的愈合 五 健康教育 让病人和家属了解皮肤护理与压疮的关系 以及压疮的发生 发展和治疗护理的一般知 识 使其参与其中 不是所有的压不是所有的压 疮都是可以避疮都是可以避 免的免的 谢谢 谢谢 富人狼性 穷人羊性 商人必读 富人的成功 穷人的平庸 二者之间究竟有什么秘诀和不同 学历不 高 在学校成绩平平 且调皮捣蛋的学生 走上社会后当老板 发大 财 这是为什么 以前成分高的人家的孩子尽管经受了历史的挫折 可一旦有了好的政策他们又很快的走在了别人的前面 又是为什么 看看这篇文章 你也许会明白些什么 富人狼性穷人羊性 常人贪图安逸 富人喜欢挑战 择业观不同 普通人喜欢到大企业里面干事 工作环境较稳定 富翁教育自己儿女 别介意到小公司锻炼 甚至鼓励儿女自创一家小 公司 选择银行的理财产品有别 普通人通常会挑 保本 计划 年回报 有3 至5 就心满意足 富翁爱冒点风险 购买一定比例的股票型基 金 回报多一点 富翁思维 一定不会购买保本基金 低风险 便 是低回报 富人狼性 穷人羊性 商人必读 富人的成功 穷人的平庸 二者之间究竟有什么秘诀和不同 学 历不高 在学校成绩平平 且调皮捣蛋的学生 走上社会后当老 板 发大财 这是为什么 以前成分高的人家的孩子尽管经受了 历史的挫折 可一旦有了好的政策他们又很快的走在了别人的前 面 又是为什么 看看这篇文章 你也许会明白些什么 富人狼性穷人羊性 常人贪图安逸 富人喜欢挑战 择业观不同 普通人喜欢到大企业里面干事 工作环境较 稳定 富翁教育自己儿女 别介意到小公司锻炼 甚至鼓励儿女 自创一家小公司 选择银行的理财产品有别 普通人通常会挑 保本 计划 年回报有3 至5 就心满意足 富翁爱冒点风险 购买一定比 例的股票型基金 回报多一点 富翁思维 一定不会购买保本

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