压疮预防护理及指导
42页1、压疮的预防及护理 指导 这是怎么了 王老太 76岁 因脑中风长期卧床 骶尾部皮肤呈紫红色 触之局部有硬 结 并在表面有数个大小不等的水疱 定义 原因好发部位预防分期及护理 学习内容及要求 压疮是身体局部组织 长期受压 血液循环 障碍 持续缺血 缺 氧营养不良 而致的 软组织溃烂和坏死 局部组织长期受压 血液循环障碍 持续缺血 缺氧 组织营养不良 组织发生溃烂 坏死 1 力学因素 压力 摩擦力和剪切力 2 局部经常受潮湿或排泄物刺激 3 全身营养障碍 单位面积越大 引起组织坏死所需时间越短 1 1 力学因素 力学因素 三个主要物理力 垂直压力 摩擦力 剪力 局部组织受到持续的垂直压力 当压力超过局 部毛细血管压时 血流阻断 造成组织坏死 垂直压力 原因原因 1 1 力学因素 续 力学因素 续 三个主要物理力 垂直压力 摩擦力 剪力 病人在活动时 皮肤受床单 轮椅垫表 面逆行阻力摩擦 易损害皮肤角质层 皮肤擦伤后如受汗 尿 粪刺激则容易 发生压疮 原因原因 摩擦力 垂直 压力 剪切力 摩擦力 垂直 压力 剪切力 摩擦力 原因原因 1 1 力学因素 续 力学因素 续 剪切力 压力 摩擦力 两
2、层相邻组织间的滑行 产生进行性相对移位 2 2 皮肤受潮湿的刺激 皮肤受潮湿的刺激 皮肤经常受到汗液 尿液 各种引流物 的刺激变得潮湿 使皮肤抵抗力降低 皮肤 组织极易破损 原因原因 除了 使皮肤潮湿外 更有化学的刺激 3 全身营养障碍 营养不良是导致压疮发生的内因 全身营养障碍 营养摄入不足 皮下脂 肪减少 肌肉萎缩 一旦受压 受压处 缺乏肌肉和脂肪组织的保护 容易引起 血液循环障碍 出现压疮 原因原因 压疮多发生在受压和缺乏脂肪组 织保护 无肌肉包裹或肌层较薄 骨隆突处 和体位有关 三 压疮发生的部位 压疮多发生在受压和缺乏脂肪组织保护 无肌肉 包裹或肌层较薄的骨隆突及受压部位 护理措施 护理目标 评估 易感人群的评估 压疮危险因素评估 患者无压疮发生 患者及家属获得预防压疮的知 识和措施 压疮高发科室 神经内科 脑外科 骨科 ICU 急诊等 共同危险因素 昏迷 镇静剂用后 意识障碍 局部组织受压过久 感觉障碍运动障碍 瘫痪 年老 体弱 牵引 病情限制 使用石膏 绷带 夹板时衬垫不当 松紧不适 操作不当 1 神经系统疾病病人 2 老年人 3 肥胖者 4 身体衰弱 营养不良者 5 水
3、肿病人 6 疼痛病人 7 石膏固定病人 8 大小便失禁病人 9 发热病人 10 使用镇静剂的病人 Norton量表 评分小于16分者有发生压疮的危险 评分小于12分者极易发生压疮 项目 4321 一般健康状况 好一般差极差 意识状态清醒淡漠模糊昏迷 活动可走动需要帮助依靠轮椅卧床不起 身体移动移动自如轻度受限重度受限移动障碍 排泄失禁无偶然尿失禁二便失禁 用药 未用镇静剂 类固醇 使用镇静剂 使用类固醇 两者均使用 分为四期 瘀血红润期 炎性浸润期 浅表溃疡期 坏死溃疡期 临床表现 护理 局部红 肿 热 疼或麻 木 去除压力30min后皮肤 颜色不能恢复正常 除去病因 加强预防 1 做好六勤 加强营养 2 红 紫外线照射 原则 表皮 护理 临床表现 局部由红变紫 皮下出现硬结 水肿 疼痛 形成水泡 此 期静脉瘀血 炎性细胞浸润 渗出增加 保护皮肤 避免感染 1 加强营养 水泡处理 小泡 涂厚层滑石粉包扎使其自行吸收 大泡 无菌抽液 涂消毒液后无菌包扎 2 红 紫外线照射 皮下 护理 临床表现 水泡扩大 表皮破溃 露 出红润创面 有黄色渗液 伴感染时创面有脓性分 泌物 仍有疼痛 应尽量保
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