压疮护理新进展60708

1、单击此处编辑母版标题样式 单击此处编辑母版副标题样式 1 1 压疮护理新进展 压疮的概况 l有文献报道 一般医院压疮的发生率为 2 5 8 8 高达11 6 脊髓损伤患者 的发生率在25 85 且8 与死亡有关 l老年住院患者 发生率为10 25 l一直是基础护理工作中的重中之重 也是 评价护理工作质量的重要指标 也是护理 领域中的难题 国内 外对压疮护理的认识 l认为压疮完全可以预防 这种观点在我国占统治地位 林菊英在医 院护理管理学中提出发生压疮的标准为0 时 尚有附加说明 除特殊病人不许翻身 外一律不得发生压疮 带压疮入院者不准 扩大 国内 外对压疮护理的认识 l国外护理认为 1 压疮绝大多数是可以预防的 但并非全部 若入院局部组织已有不可逆损伤 24 48小时就可以发生压疮 2 严重负氮平衡的恶液质病人 因软组织损 耗 失去了保护作用 自身修复亦困难 3 神经内科病人丧失感觉的部位其营养及循 环不良 也难以防止压疮的发生 国内 外对压疮护理的认识 4 神经外科病人需用镇静剂减少颅内压增高 的危险 勤翻身也不利于颅内压的稳定 5 癫痫大发作及颅骨开窗病人难以调节体位 6 成人呼吸

2、窘迫综合症病人改变体位时可引 起缺氧 使用通气装置的哮喘或支气管炎 病人在搬动时可能发生支气管痉挛 7 血压不稳定病人侧卧位时可影响血压的波 动 有心脏病病人翻身易发生心率不齐等 2007NPUAP压疮的新定义 l由于身体局部组织长期受压 血液循环障 碍 组织营养缺乏 致使皮肤失去正常功 能 而引起的组织破坏和坏死 l2007NPUAP压疮的新定义 指皮肤或皮下组织由于压力 或复合有剪 切力或摩擦力作用而发生在骨隆突处的局 限性损伤 压疮的特征 l发生在骨隆突部位 l由于受压引起 l深浅不一 l通常存在坏死组织 l边缘硬而干燥 l轮廓常呈圆形或火山口状 l疼痛不明显 压疮的特征 l分布于溃疡床的肉芽组织常呈灰白色 l继发感染时有恶臭或脓性分泌物流出 穿 入深部组织 使肌腱 骨膜发炎 变厚 硬化 并破坏其骨质及关节 l病人往往伴有营养不良 l可发生于任何的压力源 l可以在数小时内发生 压疮的分期 lNPUAP1998压疮分期 lNPUAP2007压疮分期 l根据伤口的颜色 RYB 分 NPUAP1998压疮分期 分四期 l 期 皮肤完整且出现发红区 在受压发 红区以手指下压 颜色不会变白

3、 l 期 皮肤损伤在表皮或真皮 溃疡呈浅 表性 临床上可见表皮擦伤 水泡 浅的 火山口状伤口 l 期 伤口侵入皮下组织 但尚未侵犯筋 膜 临床上可见深的火山口状伤口 且已 侵蚀周围邻近组织 l 期 组织完全被破坏或坏死至肌肉层 骨骼及支持性结构 如肌腱 关机囊 NPUAP2007压疮分期 l可疑的深部组织损伤 l 期 Stage l 期 Stage l 期 Stage l 期 Stage l不明确分期 可疑的深部组织损伤 l皮下软组织受到压力或剪切力的损害 局 部皮肤完整 但可出现颜色改变如紫色或 褐红色 或导致充血性水疱 l与周围组织比较 这些受损区域的软组织 可能有疼痛 硬结 有粘糊状的渗出 潮 湿 发热或冰冷 可疑的深部组织损伤 l进一步描述 补充说明 l在肤色较深的个体中 深部组织损伤可能 难以检测 l厚壁水疱覆盖的黑色伤口床进展可能更快 l足跟部是常见的部位 l这样的伤口恶化很快 即使给予积极的处 理 病变可迅速发展 致多层皮下组织暴 露 期 Stage l在骨骨突出处的皮肤完整伴有压之不退色 的局部性红斑 l深色皮肤可能无明显的苍白改变 但其颜 色可能与周围组织不同 l进一

4、步描述 补充说明 l受损部位与周围相邻组织比较 有疼痛 硬结 表面变软 发热或者冰冷 期 Stage l此阶段对于肤色较深的个体可能难以鉴别 l可表明 处于危险状态 期 Stage l真皮部分缺失 l表现为一个浅的开放性溃疡 l伴有粉红色的伤口床 创面 l无腐肉 l也可能表现为一个完整的或破裂的血清性 水疱 期 Stage l进一步的描述 补充说明 l表现为发亮的或干燥的表浅溃疡 l无腐肉或瘀伤 l此阶段不能描述为皮肤撕裂伤 胶带损伤 会阴发炎 浸渍或者表皮剥脱 l瘀伤表明有可疑的深部组织损伤 期 Stage l全层皮肤组织缺失 l可见皮下脂肪暴露 但骨头 肌腱 肌肉 未外露 l有腐肉存在 l但组织缺失的深度不明确 l可能包含有潜行和隧道 期 Stage l进一步描述 补充说明 l此阶段压疮的深度因解剖位置不同而不同 l鼻梁 耳朵 枕骨处 踝部因无皮下组织 因此第三阶段压疮可能是表浅溃疡 l相对而言 脂肪较多的部位此阶段压疮可 能形成非常深的溃疡 l骨头或肌腱不可触及或无外露 期 Stage l全层组织缺失 l伴有骨 肌腱或肌肉外露 l伤口床的某些部位有腐肉或焦痂 l常常有潜行或隧道

5、l进一步描述 补充说明 l第四阶段的压疮因解剖位置不同而各异 期 Stage l鼻梁 耳朵 枕骨处 踝部因无皮下组织 此阶段压疮可能是表浅溃疡 l可能扩展到肌肉和 或支持结构 例如筋膜 肌腱或关节囊 l有可能造成骨髓炎 l可以直接看见或触及骨头 肌腱 不明确分期 l全层组织缺失 l可以底部有腐肉覆盖 黄色 黄褐色 灰 色 绿色或褐色 或者伤口床有焦痂附着 碳色 褐色或黑色 l进一步描述 补充说明 l只有去除足够多的腐肉或焦痂 暴露出伤 口床的底部 才能准确评估压疮的真正深 度 明确分期 不明确分期 l足跟处稳定的焦痂 干的 黏附紧密的 完整但没有发红或者波动感 可以作为 人体自然的 生物学的 覆盖而不被去除 根据伤口的颜色 l将压疮的愈合过程分为 lR Red 红色伤口 lY Yellow 黄色伤口 lB Black 黑色伤口 压疮的评估 l压疮的局部情况 l压疮的影响因素 l压疮危险因素评估量表 压疮的局部评估 l1 压疮的大小 潜行 l2 分期 l3 形状 l4 部位 l5 渗出液的量 l感染 l疼痛 压疮的记录 l压疮的部位 大小 组织形态 气味 渗 出液 潜行隧道 有无存在感染

6、 周围皮 肤情况 病人一般情况及基础疾病都需要 做好记录 压疮的影响因素 l内在因素 营养不良 运动障碍 感觉障 碍 急性病 年龄 体重 血管病变 水 肿等 l外在因素 压力 剪切力和摩擦力 潮湿 等 l诱发因素 坐 卧的姿势 移动病人的技 术 大小便失禁 个体的社会状态和吸烟 等 压疮危险因素 1 压力 lBraden 1987 认为 压疮形成的关键是 压力的强度和持续时间 皮肤及其支持结 构对压力的耐受力 l压力经皮肤由浅入深扩散呈圆锥形分布 最大压力在骨突出的周围 l压力与时间关系的研究显示 低压长时间 的压迫造成的组织危害 高压短时间的压 迫 压疮危险因素 1 压力 l皮肤毛细血管最大承受压力为16 33mmHg 2 01 4 4Kpa 最长承受时间为2h l肌肉及脂肪组织比皮肤对压力更敏感 最 早出现变形坏死 萎缩的 疤痕化的 感 染的组织增加对压力的敏感性 压疮危险因素 2 剪切力 l引起压疮的第2位原因 是施加于相邻物体 的表面 引起相反方向的进行性平滑移动 的力量 l当身体同一部位受到不同方向的作用力时 就会产生 比压力更易致压疮 l作用于深层 引起组织的相对移位 能切

7、 断较大区域的小血管供应 导致组织氧张 力下降 因此 它比垂直方向的压力更具 危害 压疮危险因素 2 剪切力 l与体位密切相关 发生在深部组织中 l有实验证明 剪切力只要持续存在 30min 即可造成深部组织的不可逆损害 l如果将受压部位的血管比喻为水管的话 压力是将水管挤扁 而剪切力是将水管折 弯 所以剪切力更易阻断血流 压疮危险因素 3 摩擦力 l摩擦力作用于皮肤 易损害皮肤的角质层 增加皮肤的敏感性 l可使局部皮肤温度增高 温度升高1 能 加快组织代谢并增加氧的需要量10 l摩擦力大小可被皮肤的潮湿程度所改变 少量出汗的摩擦力 干燥皮肤 大量出汗 则降低摩擦力 压疮危险因素 3 摩擦力 l床铺皱褶不平 有渣屑 皮肤潮湿或搬动 是拖 拽 扯 拉病人均产生较大摩擦力 压疮危险因素 4 潮湿 l有人报道湿润皮肤使组织产生压疮的可能 性比干燥皮肤高出5倍 l潮湿 皮肤的酸碱度改变 皮肤角质层的 屏障功能 表皮损伤 细菌增殖 l常见因素 大小便失禁 大汗或多汗 伤 口大量渗液等 l正常皮肤偏酸性 PH值4 0 5 5 尿和粪均 为碱性 压疮的危险因素评估 l如果事先做一个压疮发生危险因素评

8、估 凡认为存在危险因素而不采取措施的病人 100 会发生压疮 采取措施的只有38 2 会发生压疮 lHibbs 已发生的压疮中95 是可以预防的 而5 则属于不可避免的 l研究表明 应用压疮危险因素评估量表 RAS 是简便的最具预测能力的方法 压疮危险因素评估量表的应用 lBraden Scale 评分表 lNorton Scale 评分表 lWaterlow Scale 评分表 Braden 评分表 项 目 1 分 2 分 3 分 4 分 感觉 完全受限 非常受限 轻度受限 未受限 潮湿 持久潮湿 十分潮湿 偶尔潮湿 很少潮湿 活动情况 卧床不起 局限于椅 扶助行走 活动自如 行动能力 完全不能 严重限制 轻度限制 不受限制 营养 严重不良 不良 中等 良好 摩擦力和剪切 力 有有潜在危 险 无 Braden 评分表 l分数 6 23分 越低越危险 轻度危险 15 18分 中度危险 13 14分 高度危险 10 12分 极度危险 9分以下 Braden Scale评分法 l美国临床研究显示 使用此表对高危病人 采取措施后 压疮的发生率下降了50 60 l国内 谢小燕等人在内 外科 老

9、人院 ICU中对Braden Scale进行了广泛的信度与 效度检验 认为其是信度和效度较好的压 疮评估量表 l将护理工作重点从事后处理转移到事前预 防 提高了预防压疮的有效性 应用Braden计分表预测及预防压疮的 护理研究 lBraden计分结果显示 高 中危者必须给 予有效减压的措施 加强皮肤护理和营养 护理 有所侧重给予预防教育 才能降低 压疮的发生率 l对低危者和无危者重点是加强预防教育 教会病人及其家属自理 自护技巧 特别是 在卧床期间 要加强翻身和皮肤清洁护理 同时加强预防性监测 美国皮肤护理规程 l评估压疮危险因素 l评估皮肤是否完整及其皮肤动态变化 l每2h翻身一次 l保持床头低于30度角 l降低身体与床和椅之间接触表面的压力 l将肢体放置于特殊位置以支撑身体不移动 或滑动 美国皮肤护理规程 l保持皮肤清洁 光滑 干爽 l避免骨突出处受压 传统的伤口处理方式 l消毒清洁 自然愈合 伤口变干 伤口愈合时间长 压疮的治疗方法是因其认识的改变而存在 差异 过去普遍认为创面干爽清洁有利于 愈合 目前则认为在无菌湿润条件下有利 于创面上皮细胞形成 促进肉芽组织生长 和创面的愈合

10、 提出伤口湿润环境愈合理 论 湿性愈合理论基本原理 l无痂皮形成 l湿润和低氧环境 毛细血管的生成 成纤 维细胞和内皮细胞的生成 角质细胞增殖 l发挥了渗液的重要作用 不粘连创面 避 免再次机械性损伤 减轻了疼痛 为创面 的愈合提供了适宜的环境 湿性愈合理论基本原理 l保留在创面中的渗液 释放并激活多种酶 和酶的活化因子 渗液还能有效地维持细 胞的存活 促进多种生长因子的释放 刺 激细胞增殖 l密闭状态下的微酸环境 抑制细菌生长 有利于白细胞繁殖及发挥功能 湿性愈合的优点 l调节创面氧张力 促进毛细血管的形成 l有利于坏死组织和纤维蛋白的溶解 l促进多种生长因子释放 l保持创面恒温 利于组织生长 l无结痂形成 避免新生肉芽组织的再次机 械性损伤 l保护创面的神经末梢 减轻疼痛 现代敷料的种类 l透明薄膜敷料 如3M薄膜 l水胶体敷料 如康惠尔透明贴 溃疡贴 粉 l水凝胶 清创胶 清得佳 得湿舒等 l藻酸盐敷料 优赛 藻酸钙钠盐 德湿康 等 l泡沫类敷料 如渗液吸收贴 得湿舒等 现代敷料的种类 l亲水性纤维 如爱康肤 l银离子敷料 如德湿银 爱康肤银等 l岛状敷料 l油纱敷料 新型伤口敷

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