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手术患者压疮的预防

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  • 卖家[上传人]:l****y
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  • 上传时间:2020-02-19
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    • 1、手术患者压疮的预防 摘要 压疮 Pressure Ulcer 是严重的医疗保健问题 评价患者 进入医院后压疮如何产生是至关重要的 在手术室内 除 患者相关因素外 体位 麻醉和手术持续时间均是压疮发 生的作用因素 本文综述了目前预防手术患者出现压疮的方法 包括 AORN推荐操作规范 所有手术患者均有出现压疮的风险 因此 围手术期部门 应编制并实施预防压疮的战略性计划 出现压疮在所有卫生保健机构中都是一件令人关注的事情 压疮是压力 持续未缓解或有压力时又遭遇摩擦或剪切而导致的任何一种损伤 即局部组 织坏死 摩擦或剪切导致皮肤或皮下组织损伤 当骨性隆起和外表面之间 的软组织遭受长时间压迫后通常就会产生溃疡 当人体组织受到损害 导致皮肤破损 就会发生压疮 监测并维持皮肤 完整性是确定患者健康状态并评价护理质量的主要内容 努力减少压疮的发 生率 而且压疮发生后有效地予以治疗是所有卫生保健提供者的职责 美国 医疗保健改善学会已经启动了一系列干预措施 目的是通过贯彻循证操作规 范 帮助医院降低压疮发生率 改善患者护理质量 根据Graves等所做的研究 患者出现压疮后 住院时间都会延长 Brown的研

      2、究表明医院获得性压疮与死亡率之间存在相关性 Reddy等估计 每年约有60 000名患者因医院获得性压疮而死亡 每年这方面的治疗费用约 为110亿美元 如果出现卫生保健相关压疮或不能证明在入院时已出现 美国医护与医 助中心将不再对卫生保健机构进行补偿 使卫生保健单位承担出现压疮的财 务责任应能够增强卫生保健单位对降低压疮发生率的重视程度 重要的是要尽可能检查卫生保健范围内的所有区域 以减少压疮的发生 患者有许多机会处于出现压疮的高风险中 包括在手术期间 文献综述显示 在论及长期护理 强化监护和康复环境时 压疮是主要论 述的内容 然而 对急性护理环境 包括手术环境 关注很少 虽然有大量 的信息可用来教育卫生保健提供者 帮助他们实施准则 规程 方案和护理 计划 以减少卫生保健相关溃疡数量 但是压疮发生率仍持续走高 本文综 述了压疮的起因和风险因素 以及有关压力再分布和术中预防溃疡的方法 压疮的病因 术中获得性压疮与烧伤相似 所以通常记录成烧伤 根据AORN 围术期患者体位操作推荐规范 术中获得性压疮一般发生在骨隆 起肌肉的外表上 有变色 略呈紫色 视患者皮肤颜色而定 软组织 受损后 皮肤局

      3、部会变成紫色或暗红色 或出现充血水疱 根据美国国家压疮顾问小组 NPUAP 以及伤口造口失禁护理 协会 WOCN 压疮发生有三个原因 压力 外因和内因 压力可采用强度和持续时间进行定义 压疮是由于骨性隆起和外表面 例 如床或椅 之间的软组织受到压迫而引起的 当外部压力超过正常毛血血 管充盈压力 约为32 mmHg 时 局部血流减慢 导致组织局部缺血 进 而导致皮肤和皮下组织坏死 肌肉比皮肤对压力更敏感 皮肤表面出现损 伤时 皮下组织可能已经坏死 组织损伤是分阶段发生的 见表1 组织损伤可能在术后几小时内显现 或长达3天也可能未表现出来 因此 手术导致的压疮可能直到患者进入 恢复期才被发现 压力持续时间和强度之间可能是反相关关系 与高强度 压力短时间持续一样 低强度压力长时间持续会启动组织损伤过程 组织耐受性是皮肤及其支持结构的状况或完整性 其影响皮肤耐受压力的 能力 皮肤损伤的压力风险因素包括不能活动 感觉缺乏 精神状态改变 和 达到最低点 不能活动是指患者重新就位的能力受到限制 感觉缺乏 是指患者感知需要重新就位的能力缺失 这可能是由神经病变 脊髓损伤 中风 昏迷 药物抑制造成的 精

      4、神和认知变化可能妨碍压力敏感性 患者可能不能立即移动 或头脑过于混乱不能遵循普通运动模式 Bates Jensen将 达到最低点 定义为 当压力释放装置不能再防止在患者需要保护 的皮肤表面形成直接压力时 这一点可通过将手从压力再分配装置和暴露 于压力的隆起之间滑过去来评价 压力 表1 组织损伤阶段 损伤类型压力持续时间救护 充血发生在施加压力30分钟内1小时内救护 缺血发生在未松解压力后的2 6小时可能在最多48小时内救护 坏死经受未松解压力6小时后发展 伴随微 血管塌陷和血栓 可能需要一个血管外科医生和或创 伤急救小组顾问 溃疡发生在坏死后的两周可能需要一个血管外科医生和或创 伤急救小组顾问 外因 外因包括剪切 摩擦和潮湿 剪切力的定义为 会导致物体平面产生相对平行滑动的外加力 剪切力与施加的外力大小有关 多在较大的血管阻塞区内发生 一 个例子就是将皮肤拉向一个方向 而将骨骼拉向另一个方向 摩擦力的定义为 直接作用在表皮的浅表性机械力 这种力会使 形成溃疡的敏感度增加 例如 在重新就位的过程中患者被拖到床 单的另一边时或当患者自已重新就位时会发生这种情况 另一个外因发生则在皮肤层 例

      5、如角质层 变为过度水化合时发 生 导致皮肤胶原或弹性衰弱 这导致皮肤被浸渍 进而导致组织 损伤 所有这些外部因素都会导致组织损伤 特别是对于老年患者 患 有痉挛症的患者 以及使用背带或会摩擦皮肤用具的患者 内因 做过手术的许多患者 特别是老年人 均存在许多可能导致压疮的风险因 素 导致皮肤损伤的内在风险因素影响皮肤及其皮下组织响应压力和剪切力 的能力 内在因素包括高龄 厌氧废物 营养不良 以及服用影响胶原合成 和降解的类固醇药物 影响组织灌注的其它因素包括 某些药物 例如类固醇 血管活性药物 存在其它基础疾病 例如 癌症 心血管及其外围血管缺失 糖尿病 神 经疾病或呼吸道疾病 体外循环 体温调节功能受损 骨折 血红蛋白和血细胞比容水平低 营养缺乏 肥胖症 血清蛋白低 即前清蛋白或总白蛋白 球蛋白 抽烟 和 体循环血压低 体位 体位是手术护理的关键部分 外科手术的体位取决于外科医生 的偏好 麻醉师的需要 要进行的术式 手术部位暴露的需要 以 及患者发病诱因条件 体位被公认为是患者身体上能够承担和生理上能够耐受之间 的一个平衡 患者身体必须在手术床上充分定位 必须使身体维持 适当的位置 以

      6、减少皮肤损伤的潜在风险 镇静和定位前 术前访谈要考虑的因素包括 先前存在的状况 减少的运动范围 以前做过的外科手术 是否有人工关节 骨折 和 患者的年龄 身高和体重 手术患者在手术过程中应适当定位 以减少可能的损伤 在手术过程中可能发生短期 即24 48小时消解 或长期生理损伤 有些损伤是可缓解的 有些则不是 可在提供至手术部位 患者气 道 静脉注射部位和监测设备的通道的同时 通过在手术过程中保持适当的体位 减少不利生理反 应的可能性来降低可缓解损伤的发生率 维持最佳生理状态能够减少术中和术后并发症的风险 当患者动脉血流不足时 体位不适当会导致与血压有关的并发症 减少组织灌注和静脉回流 导致 血栓形成 当患者体重在手术床上分配不均或组织灌注较差时 皮肤出现组织损伤的风险加大 安全是确定患者手术体位要考虑的首要因素 人员和设备的数量必须充足 以便在术中或术后 能够安全地移动或使患者就位 移动患者应采用横向移动装置 例如 滑板 气动转运装置 完成 以减少摩擦力和剪切力 围手术期手术组成员应根据体位情况 在患者身体周围布置适当的衬垫 以帮助防止皮肤破损 特别是高风险区域 见表2 3 4 5和

      7、6 当患者必须保持一种体位数小时时 应采用压力释放装置减少压力可能造成的局部缺血性改变 不要在压力释放装置下面使用卷起来的床单和毛巾 这降低了压力释放装置的效能 产生压力 监测患者身体上面或下面放置的衬垫 毛毯和加热毛毯的数量是一项重要工作 使用过多的衬垫或 毛毯可能导致毛细血管压力升到32 mmHg以上 这使压力承受区组织灌注变差的风险增大 导致患 者面临发生压疮的风险 如果患者在手术过程中发生皮肤损伤的风险过高 则应重新就位 例如 截石位患者在经过长 时间手术后可能必须重新就位 AORN 围术期患者体位操作推荐规范 建议 患者应每两小时重 新就位一次 防止在压力点上连续施加 有助于减少不良生理反应的风险 表2 常见手术体位 仰卧 说明适用术式易受损伤部位 患者仰躺着 面部朝向天花板 脚踝不交叉 中立位时两侧手臂下填塞衬垫 或手臂安置在加垫的臂板上 臂板与身体小于90度 掌心向上 头部和上身与臀部成一直线 两腿平行 如病人怀孕 应在病人右侧底部放置一个垫子 使子宫转向 右侧 并且缓解主动脉和下腔静脉于 术中标准和的压力 前胸 例如心外手术 腹部 骨盆 面部 颈部和口部 四肢 枕部 肩

      8、胛骨 手臂 肘部 胸椎 腰区 骶骨和尾骨 足跟 枕 部 肩 胛 骨 手臂和 肘部 胸椎腰区 骶骨和尾骨 足 跟 富人狼性 穷人羊性 商人必读 富人的成功 穷人的平庸 二者之间究竟有什么秘诀和不同 学历不 高 在学校成绩平平 且调皮捣蛋的学生 走上社会后当老板 发大 财 这是为什么 以前成分高的人家的孩子尽管经受了历史的挫折 可一旦有了好的政策他们又很快的走在了别人的前面 又是为什么 看看这篇文章 你也许会明白些什么 富人狼性穷人羊性 常人贪图安逸 富人喜欢挑战 择业观不同 普通人喜欢到大企业里面干事 工作环境较稳定 富翁教育自己儿女 别介意到小公司锻炼 甚至鼓励儿女自创一家小 公司 选择银行的理财产品有别 普通人通常会挑 保本 计划 年回报 有3 至5 就心满意足 富翁爱冒点风险 购买一定比例的股票型基 金 回报多一点 富翁思维 一定不会购买保本基金 低风险 便 是低回报 表3 常见手术体位 俯卧 说明适用术式易受损伤部位 开始处于仰卧位 麻醉诱导后 将患者翻转为俯卧位 即面部向下 可将患者安置在体位保持装置上 头部安置在带垫的头枕上 使头部与颈部成一直线 手臂放在患者两侧 或放在带垫

      9、的手臂板上 臂板与身体小于90 度 可采用胸部卷形垫物 以适应胸部运动 降低腹部压力 为患者额部 眼睛 下颌 乳房 生殖器 膝部和胫部提供保护 允许足趾伸展到床端 或在胫部下面用垫子将足趾垫高 使足趾 离开床面 背部和脊柱 小腿后侧 前额 眼睛 耳朵 和下颌 前肩 乳房 髂嵴 生殖器 膝部 胫部 脚背 脚趾 表4 常见的手术体位 克莱斯克 杰克刀式 描述适用术式易受损伤部位 开始于仰卧位 麻醉诱导后 病人呈滚轴转动到俯卧位 然后把手术台弯曲至90度 头部和颈部保持一致 用一个软垫头枕和胸卷 两臂平放于两侧或小于90度放于臂板上 脚趾可以伸出床尾或垫起胫骨抬起脚趾 直肠 肛门 前额 眼睛 耳 颏部 前肩 乳房 髂嵴 生殖器 膝盖 胫骨 足背部 脚趾 前额 眼睛 耳 朵 下颌 前肩 乳 房 女 性 髂 嵴 生 殖 器 男 性 胫部 脚趾 脚背 膝部 表5 常见手术体位 截石位 描述适用术式易受损伤部位 患者开始处于仰卧位 然后两腿同时缓慢地提起置 于高度一致的镫形夹或小腿夹中 小腿与镫形夹柱 不接触 患者臀部处于手术床的打折处 手臂放在手臂板上 角度小于90度 掌心向上 只有手术必要时手臂

      10、才摺起放在两侧 足跟处于可能最低位置 手术完成后 将患者的两腿同时缓慢地放下来 产科和妇科手术 泌尿科手术 枕部 肩部 肩胛骨 臀部 骶骨 尾骨 腿的外侧 足跟 枕部 臀部 骶骨和尾骨 腿的外侧 足跟 肩和肩胛骨 表6 常见手术体位 侧位 说明适用术式易受损伤部位 患者开始处于仰卧位 然后借助定位装置将患者 翻到非手术侧上 应避免使用固体定位装置 例如豆袋 因为它 们有损循环 增大了溃疡形成风险 患者的从腿弯曲 上面的腿保持顺直 两腿间夹 个垫子 例如枕垫 使脊柱保持直线 患者头部垫以头枕或枕头 从手臂放在带垫的手臂板上 上臂放在带垫的臂 板上 或用垫子支撑 两臂之间放置一个枕头 胸部 肺部 肾 臀部 面部和耳部从属侧 从属肩 手臂 从属腋部 从属臀部 腿部 从属膝部 踝部 足部 注 本插图中床位是针对肾脏手术的 手臂 面部和耳部从属侧 从属肩部和腋部 从属臀部 腿部 从属膝部 踝部和足部 体位和麻醉一起将患者置于一种受损状态 麻醉方式影响患者应 采取的体位 其还阻止了患者对疼痛和压力的敏感性 导致组织脆弱 易于损伤 麻醉使用的所有药物都会抑制植物神经系统 导致一定 程度的血管扩张 血

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