压疮的预防及护理2

1、单击此处编辑母版标题样式 1 单击此处编辑母版副标题样式 压疮的预防及护理 老年一病区 现代护理的发展方向 防治结合 预防压疮发生 被认为是最经济的压疮护理手段 2 压疮概况 有文献报道 一般医院压疮的发生率为2 5 8 8 高达11 6 脊髓损伤患者的发生 率在25 85 且8 与死亡有关 老年住院患者 发生率为10 25 一直是基础护理工作中的重中之重 也是 评价护理工作质量的重要指标 也是护理 学领域中的难题 3 2007NPUAP压疮的新定义 National Pressure ulcer Advisory Panel 由于身体局部组织长期受压 血液循环障 碍 组织营养缺乏 致使皮肤失去正常功 能 而引起的组织破坏和坏死 2007NPUAP压疮的新定义 指皮肤或皮下组织由于压力 或复合有剪 切力或 和摩擦力作用而发生在骨隆突处的 局限性损伤 4 NPUAP2007压疮分期 可疑的深部组织损伤 Subspected Deep Tissue Injury 期 Stage 期 Stage 期 Stage 期 Stage 不明确分期 Unstageable 5 6 阶段 Stage 在

2、骨隆突处的皮肤完整伴有压之不褪色 的局限性红斑 深色皮肤可能无明显的苍白改变 但其 颜色可能与周围组织不同 进一步描述 补充说明 受损部位与周围相邻组织比较 有疼痛 硬块 表面变软 发热或者冰凉 此阶段对于肤色较深的个体可能难以鉴 别 可表明 处于危险状态 7 期压疮剖面图和模型 8 阶段 Stage 真皮部分缺失 表现为一个浅的开放性溃疡 伴有粉红色的伤口床 创面 无腐肉 也可能表现为一个完整的或破裂的血清性水疱 进一步描述 补充说明 表现为发亮的或干燥的表浅溃疡 无腐肉或瘀伤 bruising 此阶段不能描述为皮肤撕裂伤 胶带损伤 会阴皮 炎 浸渍或者表皮剥脱 瘀伤表明有可疑的深部组织损伤 9 期压疮组织剖面图和患者照片 10 阶段 Stage 全层皮肤组织缺失 可见皮下脂肪暴露 但骨头 肌腱 肌肉未外露 有腐肉存在 但组织缺失的深度不明确 可能包含有潜行和隧道 进一步描述 补充说明 此阶段压疮的深度因解剖位置不同而不同 鼻梁 耳朵 枕骨处 踝部因无皮下组织 因此第三 阶段压疮可能是表浅溃疡 相对而言 脂肪较多的部位此阶段压疮可能形成非常 深的溃疡 骨头或肌腱不可触及或无外露 11

3、 期压疮的组织剖面图和患者照片 12 阶段 Stage 全层组织缺失 伴有骨 肌腱或肌肉外露 伤口床的某些部位有腐肉或焦痂 常常有潜行或隧道 进一步描述 补充说明 第四阶段的压疮因解剖位置不同而各异 鼻梁 耳朵 枕骨处 踝部因无皮下组织 此阶 段压疮可能是表浅溃疡 可能扩展到肌肉和 或支持结构 例如筋膜 肌 腱或关节囊 有可能造成骨髓炎 可以直接看见或触及骨头 肌腱 13 期压疮的组织剖面图和患者照片 14 不明确分期 Unstageable 全层组织缺失 溃疡底部有腐肉覆盖 黄色 黄褐色 灰色 绿色或褐色 或者伤口床有焦 痂附着 碳色 褐色或黑色 进一步描述 补充说明 只有去除足够多的腐肉或焦痂 暴露出 伤口床的底部 才能准确评估压疮的真 正深度 确定分期 足跟处稳定的焦痂 干的 黏附紧密的 完整但没有发红或者波动感 可以作 为人体自然的 生物学的 覆盖而不被 去除 15 不明确分期的患者照片 16 压疮的危险因素评估 如果事先做一个PU发生危险因素评估 凡认为存 在危险因素而不采取措施的病人100 会发生PU 采取措施的只有38 2 会发生PU Hibbs 已发生的PU中95 是可

4、以预防的 而5 则 属于不可避免的 研究表明 应用压疮危险因素评估量表 RAS RAS是简便的最具预测能力的方法 17 压疮的评估 压疮的局部情况 压疮的影响因素 压疮危险因素评估量表 Risk Assessment Scale RAS 18 压疮的局部评估 1 压疮的大小 潜行 2 分期 3 形状 4 部位 5 渗出液的量 6 感染 7 疼痛 19 记录 压疮的部位 大小 分度 组织形态 气味 渗出液量 潜行隧道 有无存在感染 周 围皮肤情况 病人一般情况及 基础疾病都需要做记录 20 压疮的影响因素 因素 内在因素 外在因素 诱发因素 营养不良 运动障碍 感觉障碍 急性病 年龄 体重 血管病变 脱水等 压力 剪切力和摩擦力 潮湿等 坐 卧的姿势 移动病人的技术 大小便失禁 个体的社会状态和吸烟等 21 压疮的危险因素 1 压力 Braden Bergstrom 1987 认为 压疮形成的关键是压力 的强度和持续时间 皮肤及其支持结构对压力的耐受力 压力经皮肤由浅入深扩散呈圆锥形分布 最大压力在骨突出 的周围 压力与时间关系的研究显示 低压长时间的压迫造成的组织 危害 高压短时间的压

5、迫 皮肤毛细血管最大承受压力为16 33mmHg 2 01 4 4KPa 最长承受时间为2h 肌肉及脂肪组织比皮肤对压力更敏感 最早出现变形坏死 萎缩的 疤痕化的 感染的组织增加对压力的敏感性 22 压疮的危险因素 2 剪切力 引起压疮的第2位原因 是施加于相邻物体的表面 引起相反方向的 进行性平滑移动的力量 当身体同一部位受到不同方向的作用力时 就会产生 比压力更易致 压疮 作用于深层 引起组织的相对移位 能切断较大区域的小血管供应 导致组织氧张力下降 因此它比垂直方向的压力更具危害 与体位关系密切 发生在深部组织中 有实验证明 剪切力只要持续存在 30min 即可造成深部组织的不 可逆损害 如果将受压部位的血管比喻为水管的话 压力是将水管挤扁 而剪切力 是将水管折弯 所以剪切力更易阻断血流 23 压疮的危险因素 3 摩擦力 摩擦力作用于皮肤 易损害皮肤的角质层 增加皮肤的敏 感性 可使局部皮肤温度增高 温度升高1 能加快组织代谢 并增加氧的需要量10 摩擦力大小可被皮肤的潮湿程度所改变 少量出汗的摩擦 力 干燥皮肤 大量出汗则可降低摩擦力 床铺皱褶不平 有渣屑 皮肤潮湿或搬动时拖

6、拽 扯 拉病人均产生较大摩擦力 24 压疮的三力作用 垂直 压力 剪切力 摩擦力 垂直 压力 剪切力 摩擦力 造成皮肤缺血性损 害 损伤深层的皮 肤 损伤表皮 25 压疮的危险因素 4 潮湿 Reuler等报道湿润皮肤使组织产生压疮的可能性 比干燥皮肤高5倍 潮湿 皮肤的酸碱度改变 皮肤角质层的屏障功 能 表皮损伤 细菌增殖 常见因素 大小便失禁 大汗或多汗 伤口大量 渗液等 正常皮肤偏酸性 PH4 0 5 5 尿和粪均为碱性 26 压疮危险因素评估量表 RAS 的应用 Braden Scale评分表 Norton Scale评分表 Waterlow Scale评分表 27 Braden Scale评分简表 项项目1分2分3分4分 感觉觉完全受限非常受限轻度受限未受限 潮湿持续潮湿潮湿有时潮湿很少潮湿 活动动力限制卧床可以坐椅子偶尔行走经常行走 移动动力完全无法行动严重受限轻度受限未受限 营营养非常差可能不足足够非常好 摩擦力和剪切 力 有问题有潜在问题无明显问题 分数6 23分 越低越危险 轻度危险 15 18分 中度危险 13 14分 高度危险 10 12分 极度危险 9分以下 2

7、8 Braden Scale评分法 美国临床研究显示 使用此法对高危病人采取措 施后 压疮的发生率下降了50 60 国内 谢小燕等人在内外科 老人院 ICU中对 Braden Scale进行了广泛的信度与效度检验 认 为其是信度和效度较好的压疮RAS 将护理工作重点从事后处理转移到事前预防 提 高了预防压疮的有效性 29 应用 raden计分表预测及预防压疮的护理研究 raden计分结果显示 高 中危者必须给予有 效减压的措施 加强皮肤护理和营养护理 有所侧 重给予预防教育 才能降低 发生率 对低危者和无危者重点是加强预防教育 教会病 人及其家属自理 自护技巧 特别是在卧床期间要 加强翻身和皮肤清洁护理 同时加强预防性监测 30 对压疮高危患者的评估 Who What When Where Why Which How How much 八个 W 31 皮肤护理规程 评估压疮危险因素 评估皮肤是否完整及其皮肤动态变化 每2h翻身1次 保持床头低于30度角 降低身体与床和椅之间接触表面的压力 将肢体放置于特殊位置以支撑身体不移动或滑 动 保持皮肤清洁 光滑 干爽 避免骨突出处受压 32 传

8、统的伤口处理方式 消毒清洁 自然愈合 伤口变干 伤口愈合时间长 33 传统的伤口处理方式 缺点 34 湿性愈合的优点 调节创面氧张力 促进毛细血管的形成 有利于坏死组织和纤维蛋白的溶解 促进多种生长因子释放 保持创面恒温 利于组织生长 无结痂形成 避免新生肉芽组织的再次机 械性损伤 保护创面神经末梢 减轻疼痛 35 现代敷料的种类 透明薄膜敷料 如3m薄膜 IV3000等 水胶体敷料 如康惠尔透明贴 溃疡贴 粉 安普贴 多爱 肤 德湿可等 水凝胶 清创胶 清得佳 得湿舒等 藻酸盐敷料 优赛 液超妥 藻酸钙钠盐 德湿康等 泡沫类敷料 如渗液吸收贴 痊愈妥 得湿舒等 亲水性纤维 如爱康肤 银离子敷料 如徳湿银 爱康肤银 泡沫银 优拓SSD等 岛状敷料 油纱敷料 36 新型伤口敷料及产品 伤口愈合的过程需要选择多种伤口产品 不同时期的伤口需要选择不同的产品 使用中 重点是看敷料能从伤口中带走什么 37 压疮伤口护理 38 可疑的深部组织损伤 谨慎处理 不能被表象所迷惑 取得患者及家属的同意 明确可能存在的深部损害 1 严禁强烈和快速的清创 2 早期可使用水胶体敷料 使表皮软化 自溶 性清创

9、3 密切观察伤口变化 39 期压疮的敷料选用 透明贴 溃疡贴 渗液吸收贴 皮肤保护膜 1 改善局部供血供氧 2 减少摩擦 减轻局部压力 3 吸收皮肤分泌物 保持皮肤的PH值 4 维持适宜温度 40 期压疮的敷料选用 1 未破的小水疱 直接小 于5mm 2 大水疱 直接大于5mm 3 真皮层受损 渗液多的 4 小溃疡 41 期压疮的敷料选用 存在硬痂 可外科清创或水胶体敷 料盖于伤口上 24 48h可使痂皮软 化 渗液多 黄色坏死组织覆盖的伤口 水凝胶 清创 泡沫敷料 美盐或藻酸盐等吸收性敷料 纱 布或泡沫类敷料或泡沫银敷料 疑 有或已经存有感染的伤口 红色期伤口 肉芽新鲜的 要注意 保护 促进肉芽生长 盐水纱布 湿敷 根据渗液选择藻酸盐或溃 疡糊填充创面 纱布或封闭敷料覆 盖 疑有感染的伤口 禁用密闭性湿性愈合敷料伤口 42 不可分期压疮的敷料选用 有坏死组织 腐肉 硬痂清创 去除坏死组织 减少感染 坏死组织存在 1 影响伤口评估 2 影响肉芽生长 3 影响伤口收缩 4 影响表皮细胞的爬行 5 促进细菌的生长 6 产生臭味 伤口清创是基本的处理原则 清创方法 1 外科清创 2 机械清创

10、 3 自溶清创 4 酶解清创 5 蛆虫清创 1 没有红 肿 浮动或渗出的 保留干痂 2 一旦出现红 肿 浮动或渗出 时 清创 43 何时更换治疗方案 创面加深或变大 创面上渗液变多 伤口在2 4周内没有 明显改善迹象 伤口出现感染迹象 治疗方案执行有困难 更换治疗方案的选择 支持面 体位变换的频率和姿势 敷料种类 营养 抗感染治疗 其他 高压氧 负压治疗 手术等 当出现以下情况时应当更 换治疗方案 44 Maklebust 1991 AHCPR 1994 u 气垫圈使局部血循环受阻 造成静脉充 血与水肿同时妨碍汗液蒸发而刺激皮肤 特别是水肿和肥胖者更不宜使用 u 局部按摩使骨突出处组织血流量下降 组织活检显示该处组织水肿 分离 应避 免以按摩作为各级褥疮的处理措施 预防压力的误区 45 应尽量使床头抬高的角度减小 并尽量缩短床 头抬高的时间 危重病人是不可行的 预防剪切力的困惑 46 热水或酒精等消毒剂擦拭皮肤 独自搬动危重患者 频繁 过度清洁皮肤 预防摩擦力的误区 47 f使用烤灯等使皮肤干燥 组织细胞代谢及需氧量 增加进而造成细胞缺穴 甚至坏死 f 涂抹凡士林等油性剂 无透气性 亦

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