危重病人病情观察73497
33页1、 危 重 病 人 的 病 情 观 察 概述 观察是连续的 因为病情变化是动态的 发展的 要 求护士有扎实的医学知识与丰富的临床经验去观察病 情 观察又是一项系统工程 从体征到症状 从躯体 到心理都要观察 这样才能及时准确地给医生提供第 一手资料 使病人尽早得到正确的诊断 治疗和护理 同时也有利于整体护理的实施和提高护理质量 一 一般情况的观察 1 发育和营养 发育是以身高 胸围 体型 身体 各部分的对称性的年龄比较来估计 营养以皮肤 毛发 皮下脂肪和肌肉发育来判断 2 面容与表情 面容和表情可以反映病人的精神状 态与病情的轻重缓急 如高热病人 表现为两颊潮 红 呼吸急促 口唇干裂等急性病容 肺结核长期 发热病人 由于久病体虚 消耗及营养差 往往表 现为消瘦无力 面色苍白 精神萎靡 双目无神等 慢性病容 休克病人表现为面色苍白 出冷汗 口 唇紫绀等重病面容 破伤风病人呈苦笑面容 某些 疾病引起疼痛时 病人常呈双眉紧皱 闭目呻吟 辗转不安等痛苦病容 3 皮肤与粘膜 某些疾病的病情变化可通过 皮肤粘膜反映出来 如休克病人皮肤潮湿 四肢发冷 面色苍白 巩膜和皮肤黄染时表 示黄疸 常是肝胆疾病的
2、症状 心肺功能不 全的病人因缺氧而使皮肤粘膜 特别是口唇 及四肢末梢出现紫绀 失水病人皮肤干燥 弹性降低 因此 观察病人时应注意皮肤的 弹性 颜色 温度湿度及有无皮疹 出血 水肿等情况 对长期卧床病人还应观察褥疮 好发部位的皮肤色泽及变化情况 4 饮食与睡眠 饮食在疾病治疗中占有 重要位置 故应观察病人的食欲 食量 饮水量 有无厌食和嗜食异物等情况 以及治疗专用饮食的情况 如糖尿病病 人饮食控制的好坏与治疗效果有密切关 系 睡眠的深浅 时间的长短 有无失 眠或嗜睡等现象均应仔细观察 对肝昏 迷或脑溢血病人意识丧失后发出的鼾音 要仔细辨别 如有怀疑 可观察病人能 否唤醒 了解有无意识障碍 5 排泄物的观察 1 尿液的观察 a 尿量 正常成人一昼夜排出尿量1000 2000ml 每昼夜 尿量经常超过2500ml称多尿 一昼夜排尿量少于 400ml称为少尿 少于50 100ml或12小时内完全无 尿者称无尿或尿闭 b 性质 颜色 正常尿液呈浅黄色 颜色的变化与尿量 酸碱 度 摄入的饮食 服用的药物等因素有关 如大量饮 水时 尿量增多且色淡 尿少时浓度高颜色加深 吃 富含胡罗卜色素的食物或服用
3、核黄素药物及某些中药 如大黄等时 尿呈黄褐色 尿中有血液时为红色或棕 色 有脓细胞时呈白色混浊状 胆红素尿呈黄褐色 乳糜尿呈乳白色 透明度 比重和沉淀 正常尿液澄清 透明 比重随 尿量而异 波动范围为1 003 1 030 平均值为1 010 1 025 通过尿比重的观察 可以了解肾脏浓缩功能 正常尿呈弱酸性 食物或药物可改变尿液酸碱度 2 大便的观察 a 量 正常粪便的多少与食物有关 素食者量较多 食肉及蛋 白质者量较少 当胰腺疾病造成脂肪下痢的情况时 粪便中脂肪很 多 致使粪量增加 b 形状与坚度 粪便的坚度有硬 软 稀及水样四种 形状有成 形与不成形等区别 正常者 粪便柔软 成形 便秘时如栗子样 直肠 肛门狭窄或部分肠梗阻时 粪便常呈扁条或带状 c 颜色 正常粪便因含胆色素 呈黄褐色 或因摄入食物及 药物不同而发生变化 黄色粪便与摄入牛奶 谷物或药物大黄有关 绿色粪便与摄人蔬菜有关 灰白色或陶土色常在钡剂检查后或患 阻塞性黄疽时出现 酱色或柏油色常见于摄入咖啡 血 铁剂 及 中药地榆 藕节炭等药物后以及上消化道出血后 鲜红色的血便常 见于肠下段出血 如痔疮 肛裂 肠息肉或肠癌等
4、脂肪很多 致 使粪量增加 d 气味 粪便的气味是由于蛋白质经细菌分解发酵 面产生 并与食物种类和肠道疾病有关 特殊腐臭味 便常见于坏死性肠炎 直肠溃疡 肠癌等 e 粘液和脓 正常粪便含有极少量混匀的粘液 大量的粘液则常见于肠道炎症 兼有血液者常见于痢 疾 肠套叠等 脓则常见于痢疾 肛门周围脓疡 及 直肠癌等 3 痰液的观察 肺 支气管发生病变 呼吸道粘膜受到刺激 分泌物 增多 可有痰液咳出 如肺炎双球菌性肺炎咳出铁锈 色痰 肺水肿病人咳出粉红色泡沫痰 支气管扩张病 人痰量多 每日可达数十到数百毫升 多为黄色浓性 痰 静置后可分为三层 因此 观察痰液的性质 颜 色 气味和量对疾病的诊断有一定的帮助 二 生命体征的观察 体温的观察 正常人口腔舌下温度为36 3 37 2 直肠温度为 37 5 腋下温度为36 5摄氏度 根据发热程度的高 低 发热可分为低热 中度热 高热及超高热 以口 腔温度为例 低热不超过38摄氏度 中度热在38摄氏 度 39摄氏度之间 高热在39摄氏度 40摄氏度 超 高热体温达40摄氏度以上 发热的类型 根据病人体温变动的特点可分为以下几种类型 1 稽留热 多为高热 体
5、温升高达39摄氏度 40摄氏 度左右 常见于急性传染病如伤寒 肺炎等 2 间歇热 高热与正常体温交替 有规律地反复出现 间歇时间有数小时或数日 多见于疟疾与回归热 3 驰张热 体温可升到39摄氏度以上 波动较大 日 差可达2 以上 最低体温仍高于正常 多见于败血 症 肺结核等病 4 不规则热 发热无一定规律 持续时间不定 常见 于流行性发热或肿瘤性发热 2 脉搏的观察 随着心脏的收缩与舒张 在表浅动脉上可摸到一次 搏动称为脉搏 当心室收缩时 动脉内压力增加 管 壁扩张 心脏舒张时 动脉内压力下降 管壁收缩 大动脉壁的这种有节律的舒缩 向外周血管传导 就 产生了脉搏 因此 正常情况下脉率和心率是一致的 成人正常安静时脉搏次数为每分钟60次 100次 3 呼吸的观察 呼吸是人体内外环境之间的气体交换 主要是吸入 氧气 呼出二氧化碳 呼吸主要是受神经系统及化学 物理因素的调节 正常呼吸速率成人在安静状态下 每分钟为16次 20次 深度较均匀 有一定的节律 吸气较呼气略长 吸气与呼气之比为1 1 5 1 2 异常呼吸的观察 频率异常 成人每分钟呼吸超过24次 称呼吸增快 常见于高热 缺氧病人
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