肝硬化治疗一些进展和共识
76页1、肝硬化治疗的一些进展与共识 绪言肝硬化的病因学肝硬化的自然史肝硬化及其并发症的治疗 肝硬化 由于各种原因作用于肝脏 引起弥漫性肝细胞变性坏死 网状支架塌陷 结缔组织增生 降解失衡 形成纤维间隔 最终导致原有肝小叶结构破坏 形成假小叶 正常肝脏 肝硬化 PT CV FibrosisRegeneratingNodule 绪言 临床上主要表现为肝功能损害和门脉高压症及其所导致的门 腔静脉分流 肝硬化的病因学 已确定的肝硬化病因未证实的病因病因不明或暂时未能明确 已确定的肝硬化病因 感染性因素病毒感染 乙型肝炎 丙型肝炎 丁型肝炎 巨细胞病毒血吸虫病弓形体病棘球绦虫病梅毒酒精自身免疫性肝炎代谢障碍与代谢性疾病 遗传性疾病 病因学 糖原累积病胆道疾病非酒精性脂肪肝药物和毒物静脉流出道阻塞肉瘤样病空回肠短路 病因学 未证实的病因 真菌毒素营养不良肥胖糖尿病移植物抗宿主病 病因学 病因不明或暂时未能明确 主要为隐原性肝硬化和印度儿童肝硬化 约占10 25 在我国 隐原性肝硬化主要由HBV所导致的 但由于免疫低下或病毒变异而使临床常用的检测指标阴性 应该进行HBVDNA的检测或者肝组织中HBV基因或特
2、异性抗原的检测 西方国家隐原性肝硬化常常由酒精所引起 病因学 肝硬化的自然史 慢性乙型肝炎的自然病程 肝硬化的发生肝癌的发生肝硬化的预后 自然史 慢性HBV感染进展到肝硬化的情况因种族 血清免疫学特征以及临床表现不同而不同 对未治疗慢性乙型肝炎病人的长期研究表明 肝硬化的发生率为2 5 100人年 由慢性乙型肝炎进展到肝硬化的5年累计发生率为8 20 间 HBeAg阳性慢性乙型肝炎患者的肝硬化发生率高于HBeAg阴性的慢性乙型肝炎患者 发生率为8 10 100人年 自然史 肝硬化的发生 临床发现肝硬化患者的平均年龄为41 52岁 男性显著高于女性 男女之比为2 2 18 代偿性肝硬化进展隐匿 大约仅有24 的病人临床表现显著 自然史 各种病因肝硬化病人的临床表现和生活质量 自然史 亚洲和欧洲的HBV感染者肝硬化失代偿发生率 自然史 肝硬化失代偿初期阶段表现 自然史 肝癌的发生 宿主因素男性感染者发生率高于女性的3到6倍病毒因素一些其它环境因素酒精 合并HCV或丁型肝炎病毒 HDV 感染增加了肝癌发生的危险性 自然史 病毒复制状态不同人群肝癌发生率 自然史 病毒因素 肝癌发生率 自然史
3、肝硬化的预后 自然史 肝硬化死亡原因 自然史 肝硬化及其并发症的治疗 早期明确诊断有助于针对病因治疗 加强支持治疗和一般治疗 阻断肝纤维化的进展 促进病情缓解 延长代偿期 失代偿患者的治疗主要是对症治疗 抢救并发症 有门静脉高压症和晚期患者慎重选择适应症和时机进行手术治疗 一般监测和处理抗病毒治疗腹水上消化道出血继发感染肝性脑病肝肾综合征原发性肝癌 治疗 一般监测和处理 避免肝功能的进一步损伤疾病监测 治疗 避免肝功能的进一步损伤 禁酒避免过度劳累避免潜在的肝毒性药物避免应用阿司匹林和非类固醇抗炎药避免重叠感染育龄期女性发生肝硬化应避免妊娠 治疗 疾病监测 每3 6个月根据实验室和临床指标监测疾病的严重 所有肝硬化患者都应该每2年1次采用内镜监测食道和胃底静脉曲张对于由HBV所导致的肝硬化 在抗病毒治疗时应每3 6个月监测HBVDNA和HBeAg 对于代偿性的丙型肝炎肝硬化 应用聚乙二醇干扰素治疗前应该检测病毒的基因型 在治疗期间 特别是最初12周监测HCVRNA的水平和动态变化 对肝癌发生的监测每6个月检测血清AFP水平和肝脏超声 治疗 抗病毒治疗 对于乙型肝炎和丙型肝炎肝硬化可以采
4、用相应的抗病毒治疗 有助于延长代偿期 发生失代偿后 拉米夫定治疗失代偿性乙型肝炎肝硬化可以显著改善生活质量 治疗 干扰素拉米夫定阿德福韦 治疗 干扰素 在慢性乙型肝炎中 干扰素对于包括代偿性肝硬化在内的部分患者有效而且安全 长期随访研究表明干扰素持续反应者可以获得显著的组织学改善 降低失代偿的危险性 与未治疗者或无反应者相比 肝癌的发生率降低并且存活率增加 总的反应率仍较低 仅仅20 30 即使低剂量的干扰素也可能诱发肝硬化患者致命性的肝炎活动和感染并发症 干扰素在临床明确肝硬化患者是禁忌使用的 治疗 慢性乙型肝炎IFN治疗的远期疗效 治疗 聚乙二醇干扰素 2a对于丙型肝炎肝硬化不仅可以获得较高的病毒和生物化学应答 而且 可以获得显著的组织学改善 在慢性丙型肝炎中干扰素的疗效 干扰素尤其是聚乙二醇干扰素对于代偿性肝硬化的效果是确切的 治疗 拉米夫定 拉米夫定可以有效抑制HBV复制 使90 的治疗者血清HBVDNA水平降至杂交检测水平以下 能获得显著的血清学反应和组织学改善 除了发生耐药性突变者 很少出现肝炎的波动 治疗 与干扰素相比 拉米夫定更适合乙型肝炎肝硬化的治疗 可以显著降低Ch
5、ild Pugh评分血ALT水平和胆红素水平升高白蛋白水平显著降低住院率和并发症的发生率有些等待肝移植的患者因为肝功能的显著改善而退出肝移植的等待 耐药突变为7 21 患者的存活率为83 100 治疗 接受拉米夫定治疗的乙型肝炎失代偿性肝硬化患者 失代偿性乙型肝炎肝硬化拉米夫定治疗的临床结果 研究方法和来源非对照 开放美国印度加拿大北美对照 开放美国北美 随访 月 151819261310 例数1318357723162 ChildB C 0 10078 2228 72NA0 100NA YMDD变异 71713211011 存活 100100709610083 移植 15020613556 代偿性乙型肝炎肝硬化 N 77 拉米夫定治疗 N 27 失代偿性乙型肝炎肝硬化 N 21 生存率 100 80 60 40 20 0 0 1 2 3 4 5年 治疗前的血清胆红素水平 血清肌酐水平以及高水平HBVDNA与拉米夫定治疗6个月内的死亡率有关对于那些无法进行肝移植的患者 还可以预测哪些患者可应用拉米夫定 从而改善生活质量 延长生存期 降低住院率 治疗 为有效抑制病毒复制 防止病毒反跳大多
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