症状学11 呕血
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1、呕血 hematemesis 定义 上消化道疾病 指屈氏韧带以上 的消化器官 包括食管 胃 十二指肠 肝 胆 胰疾病及胃空肠吻合术后空肠病变 或全身性疾病所致的 急性 上消化道出血 血液经口腔呕出 定义 病因学角度 后面详细讲解 注意 肝 胆 胰疾病引起的上消出血也包括在内 定义 发病情况角度 急性 定义 解剖学角度 上下消化道的分界 屈氏韧带 即 十二指肠悬 肌 或Treitz韧带 为十二指肠与空 肠的分界 定义 病理生理学角度 病因 消化系统疾病 消化系统邻近器官 疾病 全身性疾病 食管疾病 胃及十二 指肠疾病 肝胆疾病 胰腺疾病 胸主动脉瘤 腹主动脉瘤 血液疾病感染性疾病结缔组织病 尿毒症 肺心病 呼吸衰竭 病 因 消化系统疾病 1 食管疾病 食管静脉曲张破裂等 2 胃及十二指肠疾病 消化性溃疡 慢性 胃炎和胃及十二指肠黏膜病变 胃癌等 3 肝 胆道疾病 肝硬化门脉高压等 4 胰腺疾病 急性胰腺炎合并脓肿或囊肿 胰腺癌等 病因 消化系统临近器官疾病 全身疾病 1 血液疾病 白血病 DIC等 2 急性传染病 流行性出血热 钩端螺旋 体病等 3 结缔组织疾病 4 其他 尿毒症 呼衰
2、肝衰等 病因 临床思维逻辑 最常见 消化性溃疡 其次 食管 胃底静脉曲张破裂 再次 急性胃粘膜病变 少见 其他 临床表现 呕血与黑便 先兆症状 呕血前常有上腹部不适及恶心 颜色 鲜红或为暗红色 出血量多 在胃内停留时间短 咖啡渣样棕褐色 出血量少且在胃内停留时间长 黑便 在肠道中 血红蛋白与硫化物形成硫化 亚铁 临床表现 周围循环衰竭 出血量 血容量 注 正常人血液总量相当 于体重的7 8 临床表现备注 10 15 头晕头晕 畏寒多无生命体征变变 化 20 30 冷汗 四肢厥冷 脉搏增快 急性失血症状 30 休克 呼吸急促急性周围围循环环 衰竭表现现 临床表现 血液学改变 早期失 血后血 容量 早期失 血量 正常血 容量 血浆及血细胞绝 对值均减少 但 比例与正常时基 本一致 组织液的渗出 补充晶体或 胶体液 注 不包括 成分输血 红细胞 血容量得到 完全或 不完全纠正 随着血浆部分 得到补充 血 细胞比容逐渐 降低 早期失血过程血液稀释过程 临床表现 其他 肠源性氮质血症 上消化道大量出血血液蛋白质 肠 道 消化吸收 NH3 肝脏 尿素 血尿素氮 CO2 伴随症状 上腹痛 皮肤粘膜出
3、血 血液疾病 凝血功能障碍性 疾病 中青年人 慢性 周期性 节律性消化性溃疡 中老年人 慢性 无明显规律性 消瘦 贫血胃癌 伴随症状 肝脾肿大 肝硬化 肝癌 门 脉 性 高 压 食 管 胃 底 静 脉 曲 张 脾肿大 蜘蛛痣 肝掌等 生化示 肝功能障碍 肝肿大 肝区疼痛 质地坚硬 化验示 AFP 伴随症状 黄疸 黄疸 寒战 发热 右上腹痛而呕血 肝胆疾病 黄疸 发热 全身粘膜有出血倾向 感染性疾病 考虑 考虑 伴随症状 头晕 黑蒙 口渴 冷汗血容量不足 腹鸣 黑便或便血活动性出血 非甾体类药物服用史 大面积烧伤 严重外伤 颅脑手术 脑血管疾病 急性胃粘膜病变 提示 提示 考虑 先剧烈呕吐 后吐血 考虑 食管贲门撕裂综合症 问诊要点 确定症状的客观存在性 症状的主要特点 症状的诱因 患者的一般情况 既往史 呕血 排出口鼻咽部出血及咯血 饮食 饮酒 药物 毒物摄入 颜色性状数量伴随症状 胃肠疾病史肝病史药物摄入史 精神 睡眠 饮食 二便 典型病历摘要 患者男性 57岁 腹痛 纳差1个月 呕血5小时 患者自入院前1月余开始出现进食后间断剑突下疼痛 并 由进食后发生逐渐转为持续隐痛 无放散痛 伴腹胀 纳 差 体重1个月内下降约3kg 未曾诊治 入院5小时前 患者无诱因突感恶心 即呕出咖啡样物3次 每次约200ml 伴头晕 心慌 无 黑便 寒战 发热 黄疸 少尿 遂来我院就诊 体格检查及实验室检查 略 胃镜示 胃底部胃癌 既往 患者3年前曾因柏油样便于我院诊断为急性糜烂性 胃炎 诊断 胃癌
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