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再喂养综合征病例讨论()

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1、再喂养综合征 RFS 病例介绍患者李某某男性 57岁因反复上腹部疼痛一年余呕吐发热6天入院CT示 1 胃窦后方胃壁外见少量气体影结合患者既往有长期消化道溃疡病史诊断为消化道溃疡穿孔B超示胃内积液多考虑合并十二指肠梗阻初步诊断 1 消化道溃疡穿孔并继发腹膜炎2 十二指肠球后狭窄并梗阻查体 T38度 P87次分 R18次分 BP130 80mmHg 严重消瘦体型身高170CM 体重45kg BMI15 5 双下肢无水肿实验室检查示白细胞计数 13 10 9血红蛋白 93g L白蛋白 27g L超敏反应蛋白 153mg LK3 3mmol LNa 128mmol LCl100mmol L钙 2 06mmol L肝肾功能正常治疗禁食胃肠减压抗感染拉氧头孢抑酸奥美拉唑抑酶生长抑素肠外营养卡文全静脉营养液1920毫升含能量1400千卡输注PN最初三天患者无下肢水肿及其他不适主诉第四天患者自诉感觉心动过速双下肢无力麻木此后两天患者临床表现逐日进展活动障碍烦燥口齿不清手足水肿予心电监护查血糖血生化头颅CT 均未见异常查电解质示钾

2、 2 7mmol L 3 5 5 5 钠 123mmol L 130 150 钙 1 98mmol L 2 03 2 52 急查磷 0 37mmol L 0 6 1 7 镁 0 58mmol l 0 67 1 07 低磷低钾低钙低镁低钠血症初步诊断再喂养综合征处理减少PN 800毫升天按15 20千卡 kg 天供给高脂低糖立即静滴补磷复合磷酸氢钾注射液4ml 天稀释200倍补镁 25 硫酸镁注射液10ml 天补钾 10 氯化钾30ml 天补钙 10 葡萄糖酸钙20ml 天补维生素B1 100毫克天再喂养综合征的最初的认识最早报道二战时期战俘和集中营幸存者一部分人重新大量进食后出现水肿呼吸困难和致死性心力衰竭安徽阜阳大头娃娃事件 RFS的定义再喂养综合症 RFS 是指机体经过长期饥饿或营养不良重新摄入营养物质后导致的以低磷血症为特征的电解质代谢紊乱及由此产生的一系列临床表现和并发症喂养途径包括经口摄入胃肠道喂养和肠外营养 RFS的病理生理长期禁食或摄入过少饥饿期间的生理体内脂肪和蛋白质分解取代了外源性碳水化合物而成为主要能量来

3、源消耗了体内大量的电解质和维生素早期虽然血中电解质能维持正常水平但实际上细胞内的磷钾和镁的含量已降低甚至耗竭当患者重新开始进食或进行肠内肠外营养治疗时外源性葡萄糖的供给使机体的供能由饥饿状态下的脂肪转为碳水化合物血糖升高胰岛素分泌恢复胰岛素作用于机体各组织用于细胞合成代谢导致钾磷镁转移入细胞内形成低磷血症低钾血症低镁血症低糖高脂糖代谢和蛋白质合成的增强还消耗大量的维生素B1RFS的这种代谢特征通常在营养治疗后一周内发生磷的重要性分布骨肌肉神经系统作用 1 是细胞组织器官的重要组成部分 2 参与人体已知的一切合成和分解代谢没有磷生命体也将不再存在一磷可维持细胞膜完整性磷脂是细胞膜上的主要脂类摄入不足合成磷脂减少影响细胞膜的稳定性磷脂是细胞膜上的主要脂类摄入不足合成磷脂减少影响细胞膜的稳定性低磷血症的临床症状血液系统溶血性贫血血小板减少骨骼肌横纹肌溶解导致肌痛和肌无力呼吸系统呼吸肌无力呼吸困难呼吸衰竭泌尿系统急性肾小管性坏死低磷血症临床症状低磷血症影响心肌神经等组织供氧导致机体出现循环系统症状心

4、律不齐心衰心源性休克神经系统烦燥谵妄昏迷低钾血症是RFS致死的主要原因 3 5 5 5mmol l 饥饿之后再喂养期间随着大量食物的摄入钾随着胰岛素快速转移到细胞内细胞外钾浓度降低抑制神经纤维电传导使神经系统和肌肉出现瘫痪麻痹呼吸抑制肌无力症状消化道出现肠麻痹便秘症状循环系统表现为心律失常低镁血症 0 67 1 04mmol l 饥饿之后再喂养期间细胞内镁离子积聚导致心肌和血管收缩能力降低患者发生充血性心力衰竭维生素B1缺乏 VitB1在糖代谢和支链氨基酸代谢中发挥作用再次进食时合成代谢增加 B1需要量增加如补充不足可出现厌食肌无力心力衰竭等流行病学调查住院病人的RFS发生率为0 8 RFS高危人群的发生率为23 1 接受营养治疗的的癌症患者再喂养综合征发生率为24 5 2 营养不良的老年病患者再喂养综合征的发生率为48 3 接受TPN治疗患者再喂养综合征的发生率为42 再喂养综合征的诊断与治疗中山医科大学石汉平预防第一步筛查有可能出现再喂养综合征的高危人群每二步肠内或肠外营养支持前应查电解质纠正电解质系乱

5、经验性补充维生素B1 必要时可延迟营养治疗12 24小时第三步营养供给宜低能量开始并适当升高其中脂肪的比例因为脂质代谢不会直接引起高胰岛素血症不需过多消耗磷低糖高脂饮食识别 1营养摄入减少长期低热量饮食或禁食2营养物质吸收障碍炎性肠病长期腹泻胰腺胆囊切除术后及消化道手术后长期酗酒 3营养消耗增多恶性肿瘤艾滋病肺结核等引起的体重下降再喂养综合征的高危人群每二步肠内或肠外营养支持前应查电解质纠正电解质系乱经验性补充维生素B1 必要时可延迟营养治疗12 24小时对于RFS高危人群营养治疗前每日经口或经静脉补充维生素B1水溶性维生素每日补充2支微量元素每日补充1支第三步营养供给宜低能量开始并适当升高其中脂肪的比例因为脂质代谢不会直接引起高胰岛素血症不需过多消耗磷低糖高脂饮食对高危人群应持续一周进行血生化检查及监测血磷水平 0 5mmol L时可作出诊断并开始治疗谢谢长期低热量饮食患者1 这样的病人如何开展喂养2 攀某某营养科会诊意见患者严重营养不良现静脉及肠内营养供给约为1800千卡能量及蛋白质供给过多易造成再喂养综合征出现电解质紊乱建议 1 肠外营养减为400千卡天2 肠内营养液改为高脂低糖低热量配方3 维生素B1口服20毫克一天三次水溶2支天脂溶1支天微量1支天4 一周内每天监测电解质包括磷镁如血磷低于0 5 静脉补充复合磷酸氢钾

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