深二度烧伤的治疗方法和与瘢痕的预防
82页1、深二度烧伤的治疗方法和与瘢痕的预防 深 度烧伤为皮肤真皮深层的损伤 由于人体各部分真皮厚度不一 烧伤的深浅不一 故深 度烧伤的临床变异较多 浅的接近浅 度 深的则临界 度 由于有真皮残存 网织层内存有毛囊 汗腺和皮脂腺 这些皮肤附件的上皮增殖 形成修复创面的上皮岛 不需植皮创面可自行愈合 愈合后多遗留瘢痕 形成各种挛缩畸形 故深 度及混合度烧伤创面的修复 是烧伤外科学领域研究与治疗的重点和难点 烧伤界学者十分重视 一 深 度烧伤创面的病理变化与愈合的关系 1 微血栓的形成Jackson指出 皮肤烧伤后立即出现三个同心圆带 内为凝固带 中间为淤滞带 外层为充血带 烧伤创面的深度在烧伤早期有一演变过程 特别是深 度烧伤创面其淤滞变化不定 若淤滞带逐渐加重扩展到全层皮肤 引起全层皮肤血流停止和坏死 就形成三度烧伤 反之 若能改善淤滞带的血液循环 就可避免深二度烧伤向三度烧伤过渡 深 度烧伤的病理改变为创周边的血管变细 表示微动脉收缩 在伤后4h为节段性收缩与扩张 或部分破坏 16 24h后更为明显 微动脉保持线状流态 毛细血管和微静脉均变成短线状流和絮状流 以后成钟摆样 最后成为淤泥化 因而
2、有人提出烧伤后4h属病理前期 采用一些手段可扭转这一病理过程 则使深 度创面变浅 2 血管通透性增强烧伤后立即引起局部血管和全身血管通透性增加 局部皮肤肌肉的血管改变最明显 一般血管通透性改变可分为两个时相 立即时相烧伤后立即出现 40 60分钟消失 漏出多限于细静脉 在细静脉连接部出现裂隙 示踪粒子由此漏出 内皮细胞无明显损伤 基膜大都完整 延迟时相烧伤后1 2h出现 持续时间较长 4h达高峰 8h逐渐消退 此时细静脉和毛细血管均受侵犯 以毛细血管漏出为主 电镜下可见内皮细胞间出现裂隙 细胞肿胀 部分坏死脱落 基膜可增厚 断裂 腔内有时有血栓形成 烧伤后血管通透性增高的机理 目前认为立即时相与烧伤后组织胺 五羟色胺 激肽及前列腺素的作用有关 延迟时相可能与热或某些毒性有机物直接损伤血管内皮细胞有关 在各种因素作用下 微血管通透性明显增高 尤以毛细血管微静脉处特别明显 严重时发生渗漏现象 此现象越严重 表明深 度局部病理改变重 局部毛细血管血流速度减慢 淤血 易形成血栓 微循环受阻 促使深 度创面向 度转化 加重了伤情 3 热力对皮肤组织中胶原的损伤热力能引起正常皮肤组织中胶原结构的改
3、变 当接触温度超过50 52 时 就可引起胶原损伤 这种损伤可能是由于热力减弱了胶原纤维分子间的交联键或氢键 使胶原组织易被酶消化 正常情况下 胶原由于含大量羟脯氨酸而成聚合状态 羟基使分子间连接非常稳定 不易被溶解 大面积深度烧伤后 患者尿中羟脯氨酸的含量持续升高达2个月之久 说明受热损伤后胶原的分解会持续很长时间 胶原作为支架 对皮肤组织的修复和再生有重要作用 根据以上病理变化 改善烧伤后淤滞带的血循环 以及防治创面感染 保护真皮深部皮肤附件残留上皮免受损害 是治疗深 度烧伤的关键 二 深 度烧伤的早期处理方法与疗效关系 不同程度的热损伤所引起的局部血液循环变化各异 研究表明烧伤创面淤滞带组织处于间生态 其发展方向决定着烧伤局部损伤程度 烧伤后24h淤滞带会出现进行性的血管阻塞 微循环血栓形成是烧伤创面坏死范围扩大和深度增加的重要原因 逆转此过程 对深 度烧伤创面的愈合十分重要 如淤滞带加重并扩展到全层皮肤使血液循环停止 可致真皮内的毛囊 汗腺上皮不能再生 出现全层皮肤坏死 1 改善淤滞带的微循环烧伤后淤滞带微循环的改善方法很多 如局部冷疗法 限制水分从创面蒸发如水泡皮完整的烧伤创
4、面血流恢复最好 水泡皮脱落而又不加生物敷料覆盖创面 则血流淤滞发展为血栓 造成继发性坏死 局部或全身应用前列腺素和抗血栓素等调节剂 可改善真皮内的缺血状况 早期手术治疗等 均能取得了一定疗效 冷疗法对家兔深 度烧伤创面微循环的改善 李迟等观察了烧 烫 伤后即刻用化学冰袋进行冷疗 使创面温度维持在16 左右 持续40min观察创面血流灌注单位 创面温度及经皮组织氧分压检测 结果表明局部早期适度的冷疗 可以在一定时间内有效地改善深 度烫伤创面的微循环 初步试验结果 大体试验发现动脉靶向输入低温液体可逆转兔下肢深 度烫伤创面的加深趋势 伤后24小时肿胀情况 伤后9天创面及被毛生长情况 伤后23天创面愈合及被毛生长情况 深 度烫伤皮下及肌肉组织测温结果 62 2 41 5 深 度烫伤后皮下温度迅速达到62 深部组织温度延迟1 5秒升温达41 组织温度下降后皮下温度及深部组织温度均高于伤前温度 度烫伤皮下及肌肉组织测温结果 64 26 度烫伤皮下温度迅速达到64 深部组织温度延迟1 5秒升温 温度达26 组织温度下降后皮下温度及深部组织温度均低于伤前温度 输入低温液体后皮下及深部组织测温 低温液
5、体 测温试验发现 动脉输入低温液体后皮下及深部组织温度均有一定的下降 皮肤血流检测显示 动脉靶向输入低温液体可以明显改善伤后皮肤血流情况 激光多普勒检测皮下血流 对照组烫伤后24小时皮肤血流及肿胀情况 30min治疗组伤后24小时皮肤血流及肿胀情况 伤前皮下血管及血流伤后立即皮下血管及血流伤后30min低温治疗皮下血管及血流 超声多普勒检测皮下血管及血流 超声多普勒检测显示 治疗组血管直径及血流较对照组明显降低 离体低温保护ECV304热应激试验显示 低温液体可减少细胞死亡数量 离体试验部分证实了低温液体保护作用 空白对照组热应激组低温保护组 采用溶血栓改善微循环治疗深 度烧伤 胡骁骅等研究了巴曲酶 Batroxobin 对深 度烫伤创面微循环血流变化及愈合的影响 结果表明 烧伤后用巴曲酶治疗组各时相点创面皮肤血流量测定 其流量比对照组的各时相点明显改善 提高了创面愈合速度和质量 因巴曲酶能从纤维蛋白原A 链上裂解出纤维蛋白肽A 影响纤维蛋白多聚体交联作用 使所形成的纤维蛋白聚合体不稳定 易被纤溶酶破坏而被网状内皮系统清除 以致纤维蛋白原在血浆中水平下降 血粘度明显改善 在小血管中血流
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