医院内获得性肺炎(HAP)若干问题
59页1、解读ATS和IDSA对HAP诊治指南的修订 1 1 2005年2月美国胸科协会 ATS 和美国感染病协会 IDSA 共同颁布了医院内获得性肺炎 HAP 的新 指南 新指南是由ATS和IDSA联合委员会所制定 委 员会成员是由呼吸内科 监护医学和感染病学专家 所组成 更新了1996年ATS发表的HAP指南 新指南 重点阐述了HAP的流行病学 发病机制 病原学 抗 生素治疗及治疗后评价等 现介绍如下 Date2 一 医疗机构相关性肺炎 HCAP 的新概念 传统上 医学界将肺炎分为社区获得性肺炎 CAP 和HAP 但还有一些患者不能纳入其中任何一种 新指南提出了HCAP的新概念 解决了这一问题 Date3 HCAP HCAP指的是具有以下特点的肺炎患者 本次感染 前90天内因急性病住院治疗 且住院时间超过2天者 住在养老院和康复机构中者 本次感染前30天内 接受过静脉抗生素治疗 化疗或伤口护理者 到医 院或透析门诊定期接受血液透析者 Date4 HCAP的提出弥补了CAP与HAP间的空缺 使肺炎 分类更完整与健全 从未插管的HAP患者获取细菌学资料既困难又不准 确 因此现有资料大多来自对机械
2、通气相关性肺炎 VAP 的研究 VAP 的诊断和治疗原则同样适用 于HAP和HCAP Date5 二 HAP的流行病学 HAP在美国医院内感染中占第2位 发生HAP后平 均每位患者住院时间延长7 9d 医疗花费增加5万 美元 HAP的发生率大约是每1000次住院发生5 10例 气管插管后的HAP的发病率可增加6 20倍 Date6 HAP占ICU内感染总数的25 占ICU内抗生素使 用量的50 在ICU 近90 的HAP发生在机械通 气过程中 住院的早期 发生VAP的危险性最高 据估计 在机械通气的前5d内 VAP的发生率是以 每天增加3 的速度递增 5 10d VAP的发生率可 降到每天2 10d后危险性就减低到每天1 说 明气管插管本身就增加了HAP感染的危险 随着无 创机械通气应用的增多 HAP的发生也会减少 Date7 发生HAP的时间是一个重要的流行病学参数 早期的HAP是指住院4d内发生的肺炎 通常由敏感 菌引起 预后好 晚期的HAP是指住院5d或5d以后 发生的肺炎 致病菌常是多药耐药菌 MDR 病 死率高 Date8 粗略估计 HAP的病死率约为30 70 但是大 多数
3、HAP患者死于基础病而不死于HAP本身 VAP的归因病死率大约33 50 病死率升高与 菌血症 耐药菌 如铜绿假单胞菌 不动杆菌属 感染 内科疾病而不是外科疾病 不恰当的抗生素 治疗等因素相关 Date9 三 HAP的病原学 非免疫缺陷者的HAP VAP和HCAP通常由细菌感 染引起 可能为多种细菌的混合感染 由真菌和病 毒引起的感染少见 Date10 常见的致病菌有需氧革兰阴性杆菌 包括铜绿假单 胞菌 大肠杆菌 肺炎克雷伯菌 不动杆菌 金黄 色葡萄球菌感染常在糖尿病 头部创伤和住ICU的 患者发生 口咽部定植菌 化脓链球菌 凝固酶阴 性葡萄球菌 奈瑟菌属 棒状杆菌属 的过量生长 可造成免疫缺陷者和部分免疫正常者的HAP Date11 导致HAP的MDR的种类受多种因素影响 如住在哪 家医院 基础病 是否接受过抗生素治疗 外科患 者还是内科患者 另外MDR还随住院时间的变化而 改变 因此要了解MDR 当地实时的 动态的监测 非常重要 没有行插管的住院患者因误吸可引起厌氧菌所致的 HAP 但是VAP中厌氧菌所致的感染少见 Date12 实际上 因为没有气管插管 HAP和HCAP的细菌 病
4、原学资料非常少 HAP的病原学资料主要来自 VAP的研究 但是大多数作者认为 不行机械通气 的患者与行机械通气的患者病原学差别不大 主要的MDR包括 耐甲氧西林金黄色葡萄球菌 MRSA 铜绿假单胞菌 不动杆菌属和肺炎克雷 伯菌 Date13 但某些致病菌 如MRSA和肺炎克雷伯菌更多见于 HAP 而铜绿假单胞菌 嗜麦芽窄食单胞菌 不动 杆菌在VAP的患者中更多见 嗜肺军团菌在HAP患者中并不少见 特别是在免疫 缺陷者 如器官移植受者 HIV感染者 糖尿病 肺病 终末期肺病等 如果医院供水系统中存在嗜 肺军团菌 或该院正在进行基础设施建设 则发生 嗜肺军团菌致HAP的机会增加 Date14 四 HAP的发病机制 HAP的发生必须是宿主与微生物间的平衡向有利于 细菌定植和向下呼吸道侵袭的方向发展 HAP的感 染途径包括医疗器械和周围环境 水 空气 仪器 且病原微生物可在医护人员与患者之间传播 Date15 患者基础疾病的严重程度 是否手术 是否接受过 抗生素和其他药物治疗 是否行气管插管等均与 HAP或VAP的发病有关 Date16 口咽部定植细菌的吸入及气管插管球囊上方积聚细 菌的吸入是
5、细菌进入下呼吸道的主要途径 胃肠道 和鼻窦作为口咽及气管定植菌储藏库仍有争议 吸入被污染的气溶胶与直接接种并不是HAP感染的 主要途径 血源性感染播散和胃肠道细菌移位在 HAP发病中罕见 Date17 五 HAP发生的危险因素及预防 气管插管与机械通气可以增加HAP的发病率6 21 倍 如有可能应尽量避免使用 研究表明 尽量减 少机械通气的时间 减少镇静剂的使用 加快脱机 能减少HAP的发生 使用经口的气管插管和经口的 胃管可减少鼻窦炎的发生 进而可能减少HAP Date18 保持气管插管气囊压力在 20cmH2O 1cmH2O 0 098kPa 以上 对声门下方分泌物持续 吸引 降低对咳嗽反射的抑制作用 限制镇静剂和 麻醉剂的使用 也可降低VAP的发生 呼吸机管路内也有细菌定植 要警惕呼吸机管路内 的冷凝水反流 但是频繁的更换管路并不能减少 VAP的发生 Date19 平卧位引起误吸的可能性大 半卧位 45 可减少 误吸 进而减少HAP的发生 胃肠外营养可增加静脉导管相关感染的危险 增加 费用 还可使小肠纤毛丧失 肠道内细菌移位 因 此很多专家推荐对于危重患者 使用肠内营养越早 越好
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