医疗机构增设诊疗科目应提交下列材料(材料一式两份)
13页1、医疗机构增设诊疗科目应提交下列材料:(材料一式两份)(一)医疗机构法定代表人或者主要负责人签署的医疗机构申请变更登记注册书;(二)医疗机构执业许可证正、副本原件;(加盖红色公章)(三)说明申请增设诊疗科目原因和理由的书面报告;(四)拟增设诊疗科目组成人员名录(人员姓名、所在科室、职务、执业资格、专业技术职称、医师资格证书或护士资格证书编号)及组成人员执业证书复印件;(验证后退回原件)(五)拟增设诊疗科目相应的医疗设备名录及购买发票、合格证及复印件;(六)拟增设诊疗科目医疗用房平面图或相应辅助设施情况说明;(七)拟增设诊疗科目各项规章制度、人员岗位职责、医疗护理技术操作规程;(八)卫生行政部门需要提交的其它材料。特殊医疗项目(如人体器官移植技术相应专业诊疗科目、放射诊疗科目等)申请增设诊疗科目时,应同时报送拟在该科目执业的医师(护士)注册申请材料。(九)提供的资料真实性的保证书;(加盖单位公章)(十)委托他人办理的还应提供委托书以及代理人的身份证明。(加盖单位公章)(范本材料一)医疗机构申请变更登记注册书医疗机构名称 XX医院 (章)登记号 (医疗机构代码)法定代表人 张三(主要负责人)
2、 (章)申请日期 2010年 09 月 30 日中华人民共和国卫生部制(一) 申请变更登记事项项 目原核准登记事项申请变理登记事项名 称XX医院XX医院地 址XX市XX路XX号XX市XX路XX号法 定 代 表 人(主 要 负 责 人)张三张三所 有 制 形 式全民全民服 务 对 象 社会社会服 务 形 式门诊+病房门诊+病房注 册 资 金(资本)合计:XX万元人民币合计:XX万元人民币固定XX万元人民币资金固定XX万元人民币资金流动XX万元人民币资金流动XX万元人民币资金诊 疗 科 目 内科、外科增设重症医学科床 位(牙 椅)50张(2张)50张(2张)备 注:无无(二) 提交文件、证件及上级主管部门意见申请变更登 记提交文件、证件1、由医疗机构现任法人代表和拟任法人代表共同签署的医疗机构申请变更登记注册书2、申请变更登记的原因和理由及相关证明3、医疗机构执业许可证副本及正本的原件及复印件4、拟任法人代表个人材料(法定代表人任命书、身份证及复印件、简历、在编证明或非公职人员等相关证明)5、拟任法人代表名下的,能满足该机构设置时投资预算的资信证明。6、变更床位(牙椅)须提供拟增床位(牙椅
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