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一例MODS的病历分享

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  • 文档编号:119675564
  • 上传时间:2020-01-22
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    • 1、一例MODS的病例分享 病病 历历 资资 料料 n n 患者许某某 男 患者许某某 男 7979岁 汉族 离休干部 岁 汉族 离休干部 因咳嗽 咳痰因咳嗽 咳痰1 1月 加重月 加重1 1周于周于20162016年年9 9月月 1616日以肺部感染收入我科 日以肺部感染收入我科 n n 发病过程中患者出现咳嗽 咳痰 因受凉后发病过程中患者出现咳嗽 咳痰 因受凉后 咳嗽 咳痰加重 起初为白色泡沫样痰 后咳嗽 咳痰加重 起初为白色泡沫样痰 后 咳黄色浓痰 伴发热 体温最高达咳黄色浓痰 伴发热 体温最高达3939 以上以上 伴胸闷 喘憋不适 自发病以来精神差 伴胸闷 喘憋不适 自发病以来精神差 饮食 夜间睡眠欠佳 小便量少 大便可 饮食 夜间睡眠欠佳 小便量少 大便可 既往体健 有吸烟饮酒史 既往体健 有吸烟饮酒史 n n 查体 体温查体 体温39 639 6 脉搏 脉搏126126次次 分 呼吸分 呼吸 3636次 血压次 血压108 64mmHg108 64mmHg 胸廓两侧对 胸廓两侧对 称 无畸形 呼吸运动正常 语颤无增强称 无畸形 呼吸运动正常 语颤无增强 或减弱 肺肝浊音位于右侧

      2、锁骨中线第或减弱 肺肝浊音位于右侧锁骨中线第5 5肋肋 间 右肺语颤增强 叩诊呈浊音 肺呼吸间 右肺语颤增强 叩诊呈浊音 肺呼吸 音低 可闻及少量干湿啰音 左肺呼吸音音低 可闻及少量干湿啰音 左肺呼吸音 正常 无胸膜摩擦音 心前区去隆起 凹正常 无胸膜摩擦音 心前区去隆起 凹 陷 异常搏动 心尖搏动位置及范围均正陷 异常搏动 心尖搏动位置及范围均正 常 心前区未触及震颤及摩擦音 心界无常 心前区未触及震颤及摩擦音 心界无 扩大 心率扩大 心率126126次次 分 心音弱 律齐 各分 心音弱 律齐 各 瓣膜听诊区未闻及病理性杂音 瓣膜听诊区未闻及病理性杂音 问问 题题 辅辅 助助 检检 查查 n n 血气分析血气分析 PH7 453PH7 453 二氧化碳分压 二氧化碳分压 19 10mmHg 19 10mmHg 氧分压 氧分压75 00mmHg 75 00mmHg 碱剩 碱剩 余余 11 00mmol L 11 00mmol L 碳酸氢根 碳酸氢根13 40mmol L 13 40mmol L 总二氧化碳 总二氧化碳14 0mmol L 14 0mmol L 血氧饱和度 血氧饱和度 9

      3、6 00 96 00 血乳酸 血乳酸7 03mmol L 7 03mmol L n n 血常规血常规 WBC7 08WBC7 08 10 9 L 10 9 L N61 3 N61 3 L9 0 RBC4 13 10 12 L HGB150g L L9 0 RBC4 13 10 12 L HGB150g L HCT42 1 PLT117 10 9 L HCT42 1 PLT117 10 9 L n n 肝肾功能肝肾功能 尿素氮 尿素氮14 35mmol L14 35mmol L 肌酐肌酐 488 0umol L 488 0umol L 尿酸 尿酸661 0umol L 661 0umol L 谷丙转谷丙转 氨酶氨酶151 0U L 151 0U L 谷草转氨酶谷草转氨酶654 0U L 654 0U L 总蛋总蛋 白白46 3g L 46 3g L 白蛋白白蛋白29 3g L 29 3g L 总胆红素总胆红素 34 1umol l 34 1umol l 直接胆红素直接胆红素24 7umol l 24 7umol l n n 心肌酶谱心肌酶谱 肌酸激酶 肌酸激酶2025 02025 0mm

      4、ol Lmmol L 肌 肌 酸激酶同工酶酸激酶同工酶99 099 0mmol Lmmol L 乳酸脱氢酶 乳酸脱氢酶 745 0745 0mmol Lmmol L 羟丁酸脱氢酶羟丁酸脱氢酶 422 0422 0mmol Lmmol L 同型半胱氨酸 同型半胱氨酸 143 58umol l 143 58umol l 甘油三酯甘油三酯4 164 16mmol Lmmol L n n 凝血四项凝血四项 PT20 0PT20 0秒秒 APTT97 4APTT97 4秒秒 n n 电解质电解质 K4 16K4 16mmol Lmmol L Na124 0mmol LNa124 0mmol L CL88 4 CL88 4mmol Lmmol L n n BNPBNP 9014 33pg ml 9014 33pg ml n n D D 二聚体二聚体 23334 33 23334 33 n n 肌钙蛋白肌钙蛋白 0 045ng ml 0 045ng ml n n PCTPCT 100ng ml 100ng ml n n 胸片胸片 右肺中上肺野病变 建议 右肺中上肺野病变 建议CTCT检查排检查排 出

      5、占位 出占位 n n 痰培养痰培养 革兰阴性杆菌 革兰阴性杆菌 革兰阳性杆菌 革兰阳性杆菌 革兰阳性球菌革兰阳性球菌 偶见 白细胞 偶见 白细胞 细菌培养鉴定及药敏 肺炎克雷伯菌细菌培养鉴定及药敏 肺炎克雷伯菌G G 杆菌为杆菌为 优势菌优势菌1 1 对阿米卡星 氨苄西 对阿米卡星 氨苄西 林林 舒巴坦 头孢唑林 头孢吡肟 头孢曲舒巴坦 头孢唑林 头孢吡肟 头孢曲 松 左氧沙星 亚胺培南等敏感 鲍曼不松 左氧沙星 亚胺培南等敏感 鲍曼不 动杆菌动杆菌G G 杆菌 优势菌杆菌 优势菌2 2 对多粘菌素 对多粘菌素B B 美满霉素敏感 未找到抗酸杆菌 美满霉素敏感 未找到抗酸杆菌 n n 胸片胸片 右肺可见大片状密度增高影 右肺可见大片状密度增高影 入入 院院 诊诊 断断 n n 中医诊断 中医诊断 喘证喘证 肺气虚肺气虚 n n 西医诊断 西医诊断 重症肺炎重症肺炎 入入 院院 治治 疗疗 n n 1 1 抗菌素治疗 抗菌素治疗 n n 2 2 对症治疗 对症治疗 n n 3 3 补液治疗 补液治疗 n n 4 4 预防并发症治疗 预防并发症治疗 病病 程程 进进 展展 n n 给予心电

      6、监护 持续氧气吸入 给予心电监护 持续氧气吸入 9 9月月2020日日 00 3000 30患者心电监护示心率患者心电监护示心率159159次次 分 血分 血 氧饱和度氧饱和度45 45 呼吸 呼吸4646次次 分 血压分 血压 68 34mmHg68 34mmHg 肢端冰冷 伴意识障碍 肢端冰冷 伴意识障碍 查血气分析示 查血气分析示 PH7 077PH7 077 二氧化碳分压二氧化碳分压 44 9mmHg44 9mmHg 氧分压 氧分压24 5mmHg 24 5mmHg 乳酸乳酸 5 4mmol l5 4mmol l 考虑休克伴 考虑休克伴MODSMODS 予面罩高 予面罩高 流量给氧 去甲肾上腺素升压 碳酸氢钠流量给氧 去甲肾上腺素升压 碳酸氢钠 纠酸 白蛋白 悬浮红细胞加强补液治疗纠酸 白蛋白 悬浮红细胞加强补液治疗 n n 考虑病情危重 随时有气管插管等抢救的可考虑病情危重 随时有气管插管等抢救的可 能 转入能 转入ICUICU治疗 治疗 n n 9 9月月2020日日07 3007 30患者精神极差 呼吸急促 血患者精神极差 呼吸急促 血 氧饱和度逐渐降低 血压下降 肢端冰

      7、冷 氧饱和度逐渐降低 血压下降 肢端冰冷 考虑感染性休克 考虑感染性休克 PODSPODS 病情进一步恶化 病情进一步恶化 与患者家属再次沟通后 经家属同意后气 与患者家属再次沟通后 经家属同意后气 管插管 机修通气 管插管 机修通气 PCVPCV模式 呼吸频率模式 呼吸频率1414 次次 分 分 PC15cmH2O PEEP6cmH2O PC15cmH2O PEEP6cmH2O 氧浓氧浓 度度40 40 潮气量 潮气量400 600ml400 600ml n n 为了精准的解决容量监测 予为了精准的解决容量监测 予PICCOPICCO进行进行 血流动力学监测 以尽早撤离去甲肾上腺血流动力学监测 以尽早撤离去甲肾上腺 素 素 n n 24H24H后停用去甲肾上后停用去甲肾上 腺素 患者血压平稳腺素 患者血压平稳 皮肤温度 尿量正 皮肤温度 尿量正 常 持续镇静减少氧常 持续镇静减少氧 耗 耗 病病 情情 转转 归归 n n 9 9月月2525日日8 308 30患者深知清醒 生命体征稳患者深知清醒 生命体征稳 定 有自主呼吸 予停止机械通气 并拔定 有自主呼吸 予停止机械通气 并拔 除

      8、气管插管 除气管插管 n n 做好病情观察 做好病情观察 警惕再次插管 警惕再次插管 n n 9 9月月3030日 患者病情好转 转回普通病房继日 患者病情好转 转回普通病房继 续治疗 续治疗 n n 1010月月7 7日 患者病情稳定 炎症指标正常 日 患者病情稳定 炎症指标正常 予出院 予出院 知知 识识 点点 回回 顾顾 n n 1 1 重症肺炎 重症肺炎 n n 2 2 感染性休克 感染性休克 n n 3 3 MODSMODS 重症肺炎重症肺炎 呼吸科 呼吸科 ICUICU医生经常遇到的严重临医生经常遇到的严重临 床问题床问题 重症肺炎是严重脓毒症之一种类型重症肺炎是严重脓毒症之一种类型 病病 死死 率高 率高 重症肺炎是发生重症肺炎是发生ARDSARDS的危险因素 其的危险因素 其 ARDSARDS的发生率约的发生率约1212 与一般肺炎抗生素使用策略不同 与一般肺炎抗生素使用策略不同 诊断与治疗均困难 诊断与治疗均困难 重症肺炎诊断标准重症肺炎诊断标准 次要标准 次要标准 3 3条条 n n 呼吸呼吸 30 30次次 分分 n n PaO2 FiO2PaO2 FiO2 氧合

      9、指数 氧合指数 250 250 n n 多肺叶浸润多肺叶浸润 n n 意识障碍意识障碍 n n 尿毒症尿毒症UN 20mg dLUN 20mg dL n n 血血WBC 4000 mm3WBC 4000 mm3 n n 血小板血小板 100 000 mm3 100 000 mm3 n n 体温 深部 体温 深部 36 C 36 C n n 低血容量性休需要大量静低血容量性休需要大量静 脉补液脉补液 主要标准 主要标准 1 1条条 n n 感染性休克需用升压药物感染性休克需用升压药物 n n 急性呼吸衰竭 需要气管插急性呼吸衰竭 需要气管插 管管 机械通气机械通气 n n 肾衰 肾衰 n n 肺炎快速发展 肺炎快速发展 重症肺炎中医诊断标准重症肺炎中医诊断标准 1 1 壮热 颜面潮红 烦躁不安 神昏谵语 壮热 颜面潮红 烦躁不安 神昏谵语 或四肢厥冷 意识淡漠 或四肢厥冷 意识淡漠 2 2 或伴咳嗽 气急 胸痛等症 或伴咳嗽 气急 胸痛等症 3 3 有病情较重 传变快等特点 有病情较重 传变快等特点 4 4 休克或需要机械通气治疗 休克或需要机械通气治疗 5 5 肺部有实变体征 或可闻及

      10、干湿性罗音 肺部有实变体征 或可闻及干湿性罗音 6 6 痰直接涂片或培养可以找到病原体 痰直接涂片或培养可以找到病原体 7 7 胸部 胸部X X线透视或摄片 可见一侧或两侧线透视或摄片 可见一侧或两侧 肺叶或肺段炎性阴影 肺叶或肺段炎性阴影 重症肺炎的中医治疗重症肺炎的中医治疗 1 1 范围 范围 属中医肺炎喘嗽属中医肺炎喘嗽 2 2 症状 症状 以发热 咳嗽 痰壅 气急 鼻煽为主以发热 咳嗽 痰壅 气急 鼻煽为主 要症状 重者涕泪俱闭 面色苍白发绀 要症状 重者涕泪俱闭 面色苍白发绀 3 3 病机关健 病机关健 痰 热 毒互结于肺 痰 热 毒互结于肺 感染性休克感染性休克 n n 定义 是有各种致病微生物及其毒素定义 是有各种致病微生物及其毒素 引起的全身微循环障碍 血流动力学引起的全身微循环障碍 血流动力学 异常 组织灌注不足 细胞缺血缺氧异常 组织灌注不足 细胞缺血缺氧 代谢障碍及重要脏器功能障碍的综 代谢障碍及重要脏器功能障碍的综 合征 合征 n n 临床表现临床表现 感染的表现感染的表现 组织灌注不足的表现组织灌注不足的表现 感染性休克分类感染性休克分类 n n 根据血流动力

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