一例MODS的病历分享
35页1、一例MODS的病例分享 病病 历历 资资 料料 n n 患者许某某 男 患者许某某 男 7979岁 汉族 离休干部 岁 汉族 离休干部 因咳嗽 咳痰因咳嗽 咳痰1 1月 加重月 加重1 1周于周于20162016年年9 9月月 1616日以肺部感染收入我科 日以肺部感染收入我科 n n 发病过程中患者出现咳嗽 咳痰 因受凉后发病过程中患者出现咳嗽 咳痰 因受凉后 咳嗽 咳痰加重 起初为白色泡沫样痰 后咳嗽 咳痰加重 起初为白色泡沫样痰 后 咳黄色浓痰 伴发热 体温最高达咳黄色浓痰 伴发热 体温最高达3939 以上以上 伴胸闷 喘憋不适 自发病以来精神差 伴胸闷 喘憋不适 自发病以来精神差 饮食 夜间睡眠欠佳 小便量少 大便可 饮食 夜间睡眠欠佳 小便量少 大便可 既往体健 有吸烟饮酒史 既往体健 有吸烟饮酒史 n n 查体 体温查体 体温39 639 6 脉搏 脉搏126126次次 分 呼吸分 呼吸 3636次 血压次 血压108 64mmHg108 64mmHg 胸廓两侧对 胸廓两侧对 称 无畸形 呼吸运动正常 语颤无增强称 无畸形 呼吸运动正常 语颤无增强 或减弱 肺肝浊音位于右侧
2、锁骨中线第或减弱 肺肝浊音位于右侧锁骨中线第5 5肋肋 间 右肺语颤增强 叩诊呈浊音 肺呼吸间 右肺语颤增强 叩诊呈浊音 肺呼吸 音低 可闻及少量干湿啰音 左肺呼吸音音低 可闻及少量干湿啰音 左肺呼吸音 正常 无胸膜摩擦音 心前区去隆起 凹正常 无胸膜摩擦音 心前区去隆起 凹 陷 异常搏动 心尖搏动位置及范围均正陷 异常搏动 心尖搏动位置及范围均正 常 心前区未触及震颤及摩擦音 心界无常 心前区未触及震颤及摩擦音 心界无 扩大 心率扩大 心率126126次次 分 心音弱 律齐 各分 心音弱 律齐 各 瓣膜听诊区未闻及病理性杂音 瓣膜听诊区未闻及病理性杂音 问问 题题 辅辅 助助 检检 查查 n n 血气分析血气分析 PH7 453PH7 453 二氧化碳分压 二氧化碳分压 19 10mmHg 19 10mmHg 氧分压 氧分压75 00mmHg 75 00mmHg 碱剩 碱剩 余余 11 00mmol L 11 00mmol L 碳酸氢根 碳酸氢根13 40mmol L 13 40mmol L 总二氧化碳 总二氧化碳14 0mmol L 14 0mmol L 血氧饱和度 血氧饱和度 9
3、6 00 96 00 血乳酸 血乳酸7 03mmol L 7 03mmol L n n 血常规血常规 WBC7 08WBC7 08 10 9 L 10 9 L N61 3 N61 3 L9 0 RBC4 13 10 12 L HGB150g L L9 0 RBC4 13 10 12 L HGB150g L HCT42 1 PLT117 10 9 L HCT42 1 PLT117 10 9 L n n 肝肾功能肝肾功能 尿素氮 尿素氮14 35mmol L14 35mmol L 肌酐肌酐 488 0umol L 488 0umol L 尿酸 尿酸661 0umol L 661 0umol L 谷丙转谷丙转 氨酶氨酶151 0U L 151 0U L 谷草转氨酶谷草转氨酶654 0U L 654 0U L 总蛋总蛋 白白46 3g L 46 3g L 白蛋白白蛋白29 3g L 29 3g L 总胆红素总胆红素 34 1umol l 34 1umol l 直接胆红素直接胆红素24 7umol l 24 7umol l n n 心肌酶谱心肌酶谱 肌酸激酶 肌酸激酶2025 02025 0mm
4、ol Lmmol L 肌 肌 酸激酶同工酶酸激酶同工酶99 099 0mmol Lmmol L 乳酸脱氢酶 乳酸脱氢酶 745 0745 0mmol Lmmol L 羟丁酸脱氢酶羟丁酸脱氢酶 422 0422 0mmol Lmmol L 同型半胱氨酸 同型半胱氨酸 143 58umol l 143 58umol l 甘油三酯甘油三酯4 164 16mmol Lmmol L n n 凝血四项凝血四项 PT20 0PT20 0秒秒 APTT97 4APTT97 4秒秒 n n 电解质电解质 K4 16K4 16mmol Lmmol L Na124 0mmol LNa124 0mmol L CL88 4 CL88 4mmol Lmmol L n n BNPBNP 9014 33pg ml 9014 33pg ml n n D D 二聚体二聚体 23334 33 23334 33 n n 肌钙蛋白肌钙蛋白 0 045ng ml 0 045ng ml n n PCTPCT 100ng ml 100ng ml n n 胸片胸片 右肺中上肺野病变 建议 右肺中上肺野病变 建议CTCT检查排检查排 出
5、占位 出占位 n n 痰培养痰培养 革兰阴性杆菌 革兰阴性杆菌 革兰阳性杆菌 革兰阳性杆菌 革兰阳性球菌革兰阳性球菌 偶见 白细胞 偶见 白细胞 细菌培养鉴定及药敏 肺炎克雷伯菌细菌培养鉴定及药敏 肺炎克雷伯菌G G 杆菌为杆菌为 优势菌优势菌1 1 对阿米卡星 氨苄西 对阿米卡星 氨苄西 林林 舒巴坦 头孢唑林 头孢吡肟 头孢曲舒巴坦 头孢唑林 头孢吡肟 头孢曲 松 左氧沙星 亚胺培南等敏感 鲍曼不松 左氧沙星 亚胺培南等敏感 鲍曼不 动杆菌动杆菌G G 杆菌 优势菌杆菌 优势菌2 2 对多粘菌素 对多粘菌素B B 美满霉素敏感 未找到抗酸杆菌 美满霉素敏感 未找到抗酸杆菌 n n 胸片胸片 右肺可见大片状密度增高影 右肺可见大片状密度增高影 入入 院院 诊诊 断断 n n 中医诊断 中医诊断 喘证喘证 肺气虚肺气虚 n n 西医诊断 西医诊断 重症肺炎重症肺炎 入入 院院 治治 疗疗 n n 1 1 抗菌素治疗 抗菌素治疗 n n 2 2 对症治疗 对症治疗 n n 3 3 补液治疗 补液治疗 n n 4 4 预防并发症治疗 预防并发症治疗 病病 程程 进进 展展 n n 给予心电
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