腰椎间盘突出症的临床分型与治疗要求
133页1、腰椎间盘突出症的临床分型与治疗要求 腰椎间盘突出症 发病率高 诊断和治疗上鱼龙混杂 脊柱三柱理论 1983年Denis提出脊柱三柱理论 前柱 A 椎体和椎间盘的前2 3中柱 M 椎体和椎间盘的后1 3后柱 P 关节突后方的椎弓 包括椎板 横突 棘突 腰椎间盘突出症概念 腰椎间盘突出症又称腰椎间盘纤维环破裂髓核突出症 是在椎间盘发生退行变之后 在外力的作用下 使纤维环破裂髓核突出 化学性刺激和机械性压迫相应的神经根 脊髓或血管等组织而出现一系列腰痛并常伴坐骨神经痛等临床症状的一种病变 概况 2 发病率 诊中大约10 15 的患者被诊断为腰突症 因腰腿痛收治住院患者中诊断该病的病例大约占25 40 而且 随着人们生活节奏的加快 腰突症的发病率正在逐年增高 多发于青壮年体力劳动者 农村基层地区发病率较高 发病年龄20 40岁 男性多于女性 约6 8 1 在我国腰腿痛门 概况 3 腰椎间盘突出症的中医认识 椎间盘突出症属于中医 腰痛症 痹症 痿证 的范畴 素问 逆调论 曰 营气虚则不仁 卫气虚则不用 营卫俱虚 则不仁而不用 肝肾不足 气血两虚 邪气深伏 治当搜风祛湿 以止痹痛 益肝肾 补 气血
2、 扶正祛邪 腰椎间盘突出症的相关解剖 椎间盘与神经根的关系 解剖结构 腰椎解剖结构 腰椎间盘突出症的相关解剖 解剖结构 髓核 纤维环 2 腰椎间盘的结构 解剖结构 髓核 软骨终板 纤维环 棘突 解剖结构 3 韧带 a 前纵韧带 限制脊柱过伸b 后纵韧带 限制脊柱过屈c 黄韧带 协助围成椎管 限过屈d 棘间韧带e 棘上韧带f 横突间韧带 腰椎间盘突出症的相关解剖及发病特点 由上述解剖结构决定腰椎间盘突出症以腰4 5和腰5 骶1层面的椎间盘突出发病率最高 且突出部位多在椎间盘的后部后纵韧带外侧 椎间盘的突出物主要压迫在此处或即将传出硬膜囊的下一节段的神经根 如突出物较大或突出偏内时 也可压迫硬膜囊内的再下一条神经根 使两条神经根同时受压 腰椎间盘突出症的相关解剖及发病特点 临床表现 一 症状 1 腰痛腰间盘突出症的常见症状 也是早期症状 以持续性钝痛为多见 也有腰痛急性发作 呈痉挛性剧痛 难以活动 各种活动均受影响 2 坐骨神经痛由于50 的腰椎间盘突出症发生在L4 L5及L5 S1椎间隙 故多有坐骨神经痛 疼痛多为钝痛 并逐渐加重 呈发射痛 临床表现 3 腹股沟及大腿前内侧痛高位腰椎间盘
3、突出时 突出的腰椎间盘可压迫2 3 4神经根 导致支配区域疼痛 临床表现 4 间歇性破行由于腰及下肢的疼痛及麻木突然加重所致 多出现在腰椎间盘突出症继发腰椎管狭窄 或原发性腰椎管狭窄的表现 行走时腰椎管内受阻的丛静脉逐渐扩张 加重了对神经根的压迫 引起缺氧而引起 临床表现 5 马尾综合征主要表现在中央型腰椎间盘突出症 有巨大突出时 可压迫附近平面以下的马尾神经 出现严重的双侧或左右交替的坐骨神经痛 会阴区麻木 排尿排便不利 双下肢的不全瘫痪等 6 其他有的患者的患肢可出现发凉 尾骨痛 小腿水肿等 临床表现 二 体征 1 腰部畸形 由于髓核向后突出 腰部被动前屈可缓解神经根所受的压迫 腰椎侧屈发生较晚 临床表现 2 活动受限急性期因保护性腰肌紧张 腰椎各方向活动受限 慢性期主要以腰部前屈和向患侧侧屈受限明显 强制弯曲时加重放射痛 3 椎旁压叩痛并向同侧下肢放射痛腰椎间隙棘突旁有深压痛 压痛点对诊断定位有重要意义 临床表现 4 直腿抬高试验及加强试验阳性直腿抬高30度以下为强阳性 40 50度为中等阳性 60度以上为弱阳性 临床表现 5 健侧直腿抬高试验阳性若健侧直腿抬高活动诱发患侧坐骨神
4、经痛 表明有椎间盘较大的中央型突出或为腋下型突出 肩上型突出常呈阳性 6 股神经牵拉试验阳性 为上腰部椎间盘突出症的阳性体征 患者俯卧 膝关节完全屈曲 足跟触及臀部 后伸髋关节 则L2 L4神经根张力增加 股神经受牵拉 患者感觉到腹股沟及大腿前方疼痛者为阳性 临床表现 7 屈颈试验阳性头颈部被动前屈 使硬膜囊向头侧移动 牵张作用使神经根受压加剧 而引起受累的神经痛者为阳性 临床表现 8 腱反射异常腱反射减弱说明L5 S1神经根受压 膝反射 跟腱反射 临床表现 9 皮肤感觉异常突出的腰椎间盘压迫神经根会出现相应的神经所支配区域皮肤感觉减退或麻木 10 肌力减弱L3 L4椎间盘突出 股神经受累时 股四头肌肌力减弱 肌肉萎缩 L4 L5椎间盘突出 坐骨神经受累时 腓肠肌肌力减弱 趾 伸肌肌力减弱 L5 S1椎间盘突 出 骶神经受累时 足跖屈力减弱 病程久者常有足背伸肌群萎缩 临床表现 根据体征推算椎间盘突出的部位 病因病机 1 病因 1 内因 椎间盘本身退变 髓核脱水 韧带松弛 2 外因 损伤 急性损伤 劳损 腰骶部持续震动 风寒侵袭 3 其他因素 遗传因素 吸烟 饮酒 妊娠等 4 精神心理
5、社会 病因病机 机械性刺激化学性无菌性炎症 压迫 牵张 自身免疫反应 髓核突出 神经根内损伤 缺血 水肿 纤维化及脱髓鞘 神经功能改变 神经功能减低神经根痛敏 疼痛 肌肉无力 感觉障碍 异位冲动 2 病机 负重时间盘受力不均纤维环破裂 扭 挫 闪 盘内压力过大 髓核突出 刺激 压迫脊神经或脊髓 神经痛症状 病因病机 急性损伤 久坐 缺少运动 加重间盘及周围韧带退变 间盘突出 充血水肿 神经根受刺激或压迫 神经痛症状 病因病机 慢性劳损 病因病机 诊断及鉴别诊断 3 肌电图检查 根据异常肌电图的分布范围可断定受损的神经根及其对肌肉的影响程度 L4 5椎间盘突出 主要累及腓骨长肌和胫前肌 L5 S1椎间盘突出 主要累及腓肠肌内侧头和外侧头 L4 5椎间盘突出累及的肌肉比较多 股四头肌 可出现异常电位 诊断及鉴别诊断 二 诊断要点 1 有腰部扭伤后突发的腰腿痛病程 咳嗽打喷嚏时加重 腰痛伴下肢放射痛下肢运动 感觉障碍马尾神经受压一侧椎旁肌痉挛2 有典型的直腿抬高试验加重的体征 足腿麻木区 膝与跟腱反射减弱及伸踝 伸足拇趾1无力等体征 3 影响学检查支持诊断 CT和MRI检查可确诊 实验室检查
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