窄QRS波及宽QRS波心动过速的鉴别和诊断方法

1、窄QRS波及宽QRS波心动过速的鉴别和诊断方法 室上性心动过速分类 窦性心动过速窦房结折返性心动过速房性心动过速心房扑动心房颤动房室结折返性心动过速房室折返性心动过速交界性心动过速 体表心电图十分重要 体表心电图是分析心律失常最重要 也是最不可缺少的基本手段对体表心电图进行仔细分析 可以拨开迷雾 直揭谜底 病例1 患者男性 79岁 临床诊断 冠心病 室上性心动过速心电图 示规则的窄QRS心动过速 频率136次 min V1导联呈Rs型 在每2个QRS之间可见P波 诊断 如何处理 后续处理 值班医生迅速给予普罗帕酮静注 未缓解后再给予维拉帕米静注 仍无效怎么办 BIX法则 奥地利心电学家HaroldBix曾提出 当室上性心动过速发作时 如果在2个QRS波中间看到1个P 或F 波 就应该考虑到可能有另一个P 或F 波隐藏在QRS波内 诊断SVT的第一步 QRS波是宽 120ms 还是窄 120ms R R间期规则还是不规则 正常窦律房速 AVNRT顺传型AVRT 诊断SVT的第二步 寻找心房激动的依据 也就是寻找P波如有明确P波 确定P波与QRS波之间的关系分为短RP心动过速和长RP心动过

2、速注意在 aVF V1导联寻找P波 其他有助于诊断SVT的依据 心动过速发作时的心率诱发及终止的机制P波 QRS ST的形态出现束支阻滞时R R间期的变化按摩颈动脉窦或给予腺苷后心电图的变化 心动过速时QRS波电交替现象 颈动脉窦按摩 还需注意的问题 注意做同步十二导联心电图多次做心电图与既往的心电图比较 窄QRS心动过速的鉴别诊断程序 宽QRS心动过速鉴别诊断程序 宽QRS心动过速鉴别诊断程序 注意 宽QRS波心动过速中80 是室速 如诊断困难 按室速处理血流动力学是否稳定比诊断更重要 窦性心动过速 经典房扑 左房房扑 局灶性房速 典型的AVNRT 显性旁道及隐匿性旁道 顺传型及逆传型房室折返型心动过速 顺传型AVRT 逆传型AVRT 病例2 男性 42岁 突发心悸气紧 发作时心电图 未发作时心电图 诊断 房颤伴预激 出现心绞痛 心力衰竭 血压下降 休克及晕厥表现 应立即给予同步电复律禁用静脉注射毛花苷C 维拉帕米或 受体阻滞剂等阻滞房室结传导的药物心律平和胺碘酮 处理 预激综合征旁道的定位 病例3 64岁男性 因 突发心悸2小时 送入医院急诊室 轻度的短促呼吸 但无胸痛血压110

3、70mmHg 发作时的心电图 由于患者血压和精神状态尚好 因此有可能是室上性心动过速 认为是室上性心动过速 就在患者准备静脉注射腺苷时 心动过速自动转复为频率为75次 分的窦性心律 经过1小时的观察 患者临床状态稳定 离开急诊室两周后 患者再发心悸 很快出现短促呼吸并晕倒在地 当复苏人员到达时 已经出现了顽固性心室颤动 窦性节律再也未能恢复 宽QRS波心动过速的定义 宽QRS波心动过速 节律QRS波间期 120ms 频率 100bpm 室性心动过速 心动过速需要希氏束以下部位参与 室上性心动过速 心动过速需要希氏束以上部位参与 左束支阻滞形态 QRS波间期 120ms V1导联显著负向 右束支阻滞形态 QRS波间期 120ms V1导联终末部分显著正向 宽QRS波心动过速的机制 宽QRS波心动过速的分类 注意 VT 占80 室上速伴室内传导异常 占15 30 SVT伴束支阻滞及差异性传导 逆向性AVRTSVT通过异常通道 旁道 前传房速 房扑及房颤的激动从旁道下传心室SVT时抗心律失常药物及电解质紊乱 对QRS的影响钠通道阻滞剂心室起搏 病史的价值 提供线索最具价值的病史 基础疾病是M

4、I或HF高度提示VTMI 宽QRS波心动过速 98 VTMI在先 宽QRS波心动过速在后 98 VT病史越长 3年 越提示SVT 体检的价值 房室分离的体征颈静脉大A波S1强弱不等 大炮音逐次心搏的收缩压不同增加迷走张力突然中止提示SVT显露房扑 房颤 心电图诊断标准 QRS波间期QRS电轴QRS波一致性房室关系室性融合波 心室夺获V1和V6导联特殊模式早搏形态其他少见标准 QRS波间期 QRS波超过一定限度后越宽越有利于室性心动过速的诊断VT在右束支阻滞时QRS波间期 140ms 左束支阻滞时 160ms QRS电轴 电轴 90 180 极度右偏无人区 提示室性心动过速 QRS波一致性 QRS波一致性是指胸前导联所有QRS波主波全部正向或负向 88 QRS波一致模式的心电图为室性心动过速 虽然对诊断室性心动过速相对特异 但仅有15 的室性心动过速有此表现 这个标准在右束支阻滞型QRS波 正向 一致性 中更为有用负向一致模式识别能力较低值得注意的是 预激型室上性心动过速时也会出现正向一致性 因为旁道可从心底至心尖激动心室导致胸前导联出现正向一致性 右室心尖起搏有时会产生QRS波负向一致

5、模式 房室关系 房室分离室性心动过速时 心房激动不是连续节律所必需的 因此我们可在室性心动过速时见到非1 1的房室关系 包括完全分离 通常心房为窦性节律 2 1逆向 VA 传导和逆向文氏阻滞 ST T形态改变 提示房室分离 房室分离 VA2 1传导 室性融合波 心室夺获 V1和V6导联特殊模式 V1和V6导联QRS波形态有助于鉴别诊断室性心动过速和室上性心动过速伴差异性传导 LBBB型VT RBBB型VT 右束支阻滞型QRS波V1导联 正常情况下 初始心室激动并不依赖右束支 因此右束支阻滞型差传仅影响QRS波后半部分 不影响QRS波初始部分 与这个概念一致的是 几种QRS模式被认为是差异性传导 rR rsR rSr rSR 与此不同的则提示室性心动过速 qR Rsr 和单向R波 右束支阻滞型QRS波V6导联 正常右心室心肌质量较小 对电压的贡献小于左心室 正常传导时 右心室和左心室几乎同步除极 导致窄QRS波 右束支阻滞型差异性传导时 右心室组分较晚出现 导致V1导联出现标准的终末小R波和V6导联出现小的终末S波 右束支阻滞型室性心动过速时 所有右心室加上一部分左心室电压朝向V1导联

6、远离V6导联 导致V1导联出现高R波 V6导联出现大S波 R S 1 左束支阻滞型QRS波V1导联 在真正的左束支阻滞型差异性传导中 初始部分QRS波呈快速激动 R波间期 如果R波存在的话 30ms QRS波初始部至S波底端间期 70ms 相反 宽初始R波 30ms 或较长的初始QRS波 S波底端的间期 70ms 与典型差异性传导并不一致 宽QRS波心动过速伴这个模式更可能是室性心动过速 97 室性心动过速有这种心电图模式 左束支阻滞型QRS波V6导联 典型左束支传导阻滞型差异性传导中 V6通常是单向R波伴升肢除极缓慢 然而 V6导联出现出现qR或QS波不见于左束支传导阻滞型差异性传导 这些强烈提示室性心动过速 V1导联其它特异性模式 V1导联出现高大R波 小S波 Rs 或所谓的 W 型 可较为肯定的诊断为室性心动过速 早搏形态 窦律时 若早搏的QRS形态与WCT相同 可根据早搏起源确定WCT的机制比较QRS形态以12导联为准 其他少见标准 QRS波群窦律时宽 WCT时变窄 VT 但极少见 占VT的1 WCT时束支阻滞形态与窦律时相反 支持VT左束支阻滞型伴电轴右偏十分少见 提示VT VT与SVT伴差传的鉴别 Brugada法 所有胸导联均无RS形RS 100ms房室分离符合室速图形特征SVT伴差传 VT VT VT VT VT与经旁道前传的SVT的鉴别 Antunes等提出3步除外经旁道前传SVT的流程前提 已用Brugada流程排除SVT伴差传 拟诊VT者1 V4 6的QRS主波向下提示VT 表明心动过速的起源点在心尖部 而绝大多数旁道的心室插入点在心底部 2 V2 6中任何一个出现QR图形提示VT3 QRS波群多于P波提示VT预激合并房颤 心室率极快 宽QRS 心室率绝对不整 无法准确鉴别WCT时应遵循的诊断与处理原则 病人有严重血流动力学障碍时 急诊处理 复律 比诊断重要当无法鉴别WCT时 处理原则按VT VT 左兔耳征 AF2 1LAP AFWPW AP 图11 图12

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