AGI分级的临床意义及早期肠内营养

1、Xiang Ya Hospital 1906 Central South University China Xiang Ya Hospital 1906 Central South University China AGI分级的临床意义及早期肠内营养 内容 急性胃肠损伤概念 AGI AGI分级及处理原则 AGI分级诊断的临床价值 AGI 与早期肠内营养实施策略 胃肠功能胃肠功能 gastrointestinal function gastrointestinal function 正常胃肠道功能包括促进营养物质和液体的消正常胃肠道功能包括促进营养物质和液体的消 化吸收 调控肠道菌群及其产物的吸收 内分化吸收 调控肠道菌群及其产物的吸收 内分 泌和免疫功能 泌和免疫功能 灌注 分泌 运动和协调的肠道微生物相互作灌注 分泌 运动和协调的肠道微生物相互作 用是保障功能完整的先决条件用是保障功能完整的先决条件 急性胃肠损伤 AGI 概念 n 胃肠功能障碍或衰竭 Gastrointestinal dysfunction or failure 指用于描述病人的各种胃肠道症状 e g diarrho

2、ea vomiting 及诊断 e g gastroenteritis n 急性胃肠损伤 Acute Gastrointestinal injury AGI 急性疾病引起的危重患者 ICU 胃肠功能障碍 AGI分类 n原发性急性胃肠损伤 Primary AGI 由胃肠道系统的原发疾病或直接损伤导致的AGI 第一打击 常见于胃肠道系统损伤初期 第1天 腹膜炎 胰腺或肝脏病理改变 腹部手术或创伤等 n继发性AGI 机体对重症疾病反应的结果 无胃肠系统原发 疾病 第二打击 无胃肠道系统直接损伤 肺炎 心脏疾病 非腹部手术或创伤 心肺复苏后等 AGI严重程度分级 n AGI grade I 存在胃肠道功能障碍和衰竭的风险 n AGI grade II 胃肠功能障碍 需要干预重建胃肠功能 n AGI grade III 胃肠功能衰竭 干预难以恢复胃肠功能 n AGI grade IV 胃肠功能衰竭伴有远隔器官功能障碍 威胁生命 胃肠功能部分受损 胃肠道症状常发生于机体在经历 一次打击后 具有暂时性 自限性特点 譬如 腹部术后第1天的恶心 呕吐 肠鸣音减弱 休 克早期肠蠕动减少 处理 l 常伴随一

3、般情况的好转而消失 无需特殊处理 l 损伤后24 48 h内尽早给予肠内喂养 1B l 尽可能减少使用削弱胃肠动力的药物 如儿茶酚胺 阿片肽 1C AGI grade I risk of developing GI dysfunction or failure 急性发生的胃肠道症状 未影响患者一般状况 但 消化吸收功能受损 需要外界干预才能满足机体 对营养物和水分的需求 通常发生在没有针对胃肠道干预的基础上 或者 当腹部手术造成的胃肠道并发症较预期更严重时 譬如 胃轻瘫伴高度胃残留或反流 下消化道麻 痹 腹泻 IAH 级 IAP 12 15 mmHg 肉眼 可见胃内容物或粪便内有血 喂养不耐受 AGI grade II gastrointestinal dysfunction l 治疗IAH 1D l 恢复胃肠动力 譬如用促胃肠动力药物 1C l 开始或维持肠内喂养 即使存在高度胃残留或反 流 喂养不耐受 也应考虑尝试给予少量肠内喂 养 2D l 对于胃轻瘫患者 如果促动力药无效 应考虑给 予幽门后喂养 2D AGI grade II处理 胃肠功能丧失 即使外界干预 胃肠功能也未能恢

4、复 整体状况没有改善 表现为持续性肠内喂养不耐受 治疗后 红霉素 幽门下管喂养 仍无法改善 可能导致MODS的持续 或加重 譬如 高度胃残留 持续性胃肠麻痹 出现肠管扩 张或进一步加重 IAH进展为 级 IAP 15 20 mmHg APP 60 mmHg AGI grade III gastrointestinal failure lIAH的监测及目标性治疗 1D l排除可能存在的腹部其他问题 如胆囊炎 腹膜 炎 肠缺血 l尽可能停用促进胃肠麻痹的药物 1C l避免早期 入ICU 7d内 应用肠外喂养来补充不 足的EN 增加院感发生率 2B l需常规尝试给予小剂量EN 2D AGI grade III处理 患者一般状况急剧恶化 伴远隔器官功能障碍 MODS和休克进行性恶化 直接威胁生命 譬如 肠管缺血坏死 导致失血性休克的胃肠道 出血 需要积极减压的ACS 急性结肠结肠 假性梗阻 症 Ogilvie s syndrome 处处理 l 保守治疗疗无效 l 需要开腹减压压或其他急诊诊干预预 如结肠镜结肠镜 减 压压 以挽救生命 1D AGI grade IV gastrointestin

5、al failure with severe impact on distant organ function AGI分级标准制定背景 胃肠道功能障碍发生率高 胃肠功能障碍发生和临床预后密切相关 临床上对胃肠功能障碍的定义不明确 评估方 法少 法国的一个 多中心研究 ICU病人肠功能障碍的流行病学调查 Montejo JC et al Enteral nutrition related gastrointestinal complications in critically ill patients A multicenter study Crit Care Med 2019 27 1447 1453 几乎所有重症患者都存 在不同程度的腹胀 肠鸣 音减弱或大便困难 40 的ICU表现为腹泻 或对肠内营养不耐受 16 的病人表现 为便秘 2 3左右的ICU病人发 生胃肠动力障碍 对胃肠功能障碍的认识 传统上 肠功能的概念局限于 消化和营养吸收 1956 Irving 功能性肠道减少 不能满足食物消化吸 收 1981 Fleming 肠道功能下降至难以维持消化 吸收 营养的最低需要量 19

6、91 ACCP和SCCM 讨论了有关感染与MODS及 MOF等有关问题 但对肠功能障碍 gut dysfunction 概念及防治缺乏明确叙述 1980s以前 机体应激时 肠道处于 休眠状态 1980s以后 机体应激时 肠道是 中心器官 靶器官 肠道是免疫器官 含全 身60 的淋巴细胞 肠道功能的重新认识 肠道功能与临床 预后密切相关 小肠 l 血流动力学不稳定时的第一个受损器官 l 液体复苏后 最后一个恢复的器官 l 粘膜受损 各种屏障功能减弱 l 肠内营养难以启动 结肠 l 内稳态失衡 l 菌群紊乱 l 粘膜细胞损伤 l 细菌内毒素移位 胃肠道功能障碍成为MODS启动器官 重要性 推进了AGI概念的提出 概念 acute gastrointestinal dysfunction AGID 是继发继发 于创伤创伤 烧伤烧伤 休克和其他全身性病变变的一 种胃肠肠道急性病理改变变 以胃肠肠粘膜损损害及运动动和屏障功能障碍为为主要特点 不是独立的疾病 而是MODS的一部分 包括急性胃粘膜病变变 应应激性溃疡溃疡 急性无结结石性 胆囊炎 肠肠道菌群与毒素移位 危重病相关腹泻 神经经麻痹引起的

7、肠肠蠕动缓动缓 慢或消失等 AGI分级标准是临床需求 长期以来对胃肠道功能障碍及衰竭的诊断标准尚无共识 u只是对AGID概念的提出可能还不够 需要有诊断 标准和分级标准来进一步强化指导治疗 u同时加强医务人员对胃肠功能的重视 早期发现 动 态观察 疗效评价 Goris器官功能障碍 衰竭诊断标准 器官器官 系系统统统统功能障碍功能障碍 0分胃肠肠功能正常 1分无结结石性胆囊炎 应应激性溃疡溃疡 2分 应应激性溃疡溃疡 出血 必须输须输 血2个单单位 24 h以上 坏死性小肠结肠肠结肠 炎 和 或 胰腺炎 和 或自发发胆囊穿孔 Arch Surg 1985 120 1109 1115 无重症特色 过于单一 Deifch 器官功能障碍 衰竭的诊断标准 器官器官 系系统统统统功能障碍功能障碍衰衰 竭竭 肠肠肠肠道道 腹腹胀胀胀胀 不能耐受食物 不能耐受食物 5d 5d以上以上 应应应应激性激性溃疡溃疡溃疡溃疡 出血出血 急性胆囊炎急性胆囊炎 Ann Surg 1992 216 117 134 有了分级概念 但肠道功能评价过于简单 JC Marshall 多器官功能障碍评分 2019 器 官 0

8、 0 1 1 2 2 3 3 4 4 呼吸 PO2 FiO2 300 300226 300226 300151 225151 22576 15076 150 75 75 肾 血肌酐 mol L 100100 101 200101 200201 350201 350351 500351 500 500 500 肝 血胆红质 mol L 202021 6021 6061 12061 120121 240121 240 240240 心血管 PAR 10 010 0 10 1 15 010 1 15 015 1 20 015 1 20 020 1 30 020 1 30 0 30 0 30 0 血液 血小板 103 mm3 120 12080 12080 12051 8051 8021 5021 50 20 20 神志 Glasgow 评分 151513 1413 1410 1210 127 97 9 6 6 器官衰竭变变量0分1分2分3分4分 呼吸系统统PaO2 FIO2 mm Hg 400 400 300 200 on MV 100 on MV 血液系统统血小板 109 L 150 15

9、0 100 50 20 肝脏脏胆红红素 mg dL12 0 心血管系统统平均动动脉压压 mm Hg 705 15 多巴酚丁胺 g kg 1 min 1 任何剂剂量 肾肾上腺素 g kg 1 min 1 0 1 0 1 去甲肾肾上腺素 g kg 1 min 1 0 1 0 1 中枢神经经系统统Glasgow coma score1513 1410 126 9 6 肾脏肾脏肌酐酐 mg dL 1 21 2 1 92 0 3 43 5 4 9 5 0 尿量 mL day 500 500 200 SOFA 肠功能复杂 难以评分 未涵盖肠功能复杂 难以评分 未涵盖 MODS病情分期诊断及严重程度评分标准 中国 器官 系统统 功能障碍 1分腹部胀胀气 肠鸣肠鸣 音减弱 2分腹部高度涨涨气 肠鸣肠鸣 音接近消失 3分 麻痹性肠肠梗阻 应应激性溃疡溃疡 出血 具有1项项即可确诊诊 中国危重病急救医学 2019 7 346 347 无治疗评价和全身器官 功能评价 缺乏整体性 第一军医大学报 2019 22 9 胃肠功能障碍评分 Reintam评分系统 Annika Reintam Critical Ca

10、re 2019 12 R90 Annika Reintam Critical Care 2019 12 R90 l胃肠功能障碍与不良预后相关 l胃肠功能障碍是多器官功能障碍重要组成部分 l食物不耐受和腹内高压可用于评估重症患者胃 肠功能 lGIF评分对胃肠功能评价是有意义的 lGIF评分可以预测ICU患者死亡率 有待进一步完善 n 上述评分过于简单 有必要进一步细分 n 有必要确立GID定义和程度分级 越来越多证据显示早期有计划目标的治疗 能够显著改善重症患者的器官功能和预后 明确做为MODS和SOFA的一部分的GID定义 有助于建立集束化防治方案和器官功能支 持策略 需要AGI分级逐渐完善 Acute gastrointestinal injury Acute gastrointestinal injury AGIAGI and and its different gradesits different grades 在在这样的背景下推出了这样的背景下推出了ESICMESICM共识共识 共识内容 胃肠功能 gastrointestinal function 急性胃肠损伤 喂养不耐受综

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