急性腹痛的降阶梯思维
70页1、急性腹痛的急性腹痛的 降阶梯降阶梯 思维思维 内内 容容 l 降阶梯 诊治思维 l急性腹痛的 降阶梯 诊断思路 l病例与体会 降阶梯降阶梯 思维思维 l 降解梯 思维是指在急诊临床工作对某 一症状作鉴别诊断时 从严重疾病到一 般疾病 从迅速致命到进展较慢疾病依 次鉴别的思维方式 l急诊医师临床思维 降阶梯 l急诊医师品质 敏锐和关注 降阶梯降阶梯 思维思维 急诊病人的特点是 l病情急 变化快 l病情复杂 随机性和不可预测性强 l病人的病程短 给医师思考的时间短 降阶梯降阶梯 思维思维 l但是 病人 家属 社会等 对医生诊疗的要求并不因为 这样的急 短而有所变化 他们依然希望我们的诊疗过 程安全有效 l特别是在现在这样一个医患 关系颇为紧张的时代 如何 处理好这种病情急 时间短 与救治安全有效的关系是摆 在临床医师面前的一个重大 课题 降阶梯降阶梯 思维思维 l 降阶梯 思维无疑是急诊思 维中最有效的方法 有研究 表明在急诊中使用降阶梯思 维有效提高了效率 降低了 误诊率和不良事件的发生 l首先意识到病情危重程度 对于威胁生命的情况要立即 抢救 否则病人的性命不 保 我们的医疗安全不保
2、l对急性腹痛同样适用 内 容 1 降阶梯 诊治思维 2 急性腹痛的 降阶梯 诊断思路 3 几个病例与体会 急 性 腹 痛 l指起病急骤的腹痛 包括腹内脏器病变 与腹外病变 全身性疾病 两大类 l前者含腹壁病变 腹腔内脏器的病变和 腹腔内血管疾病等 l后者含中毒与代谢障碍性疾病 变态反 应性疾病 腹腔疾病的牵涉痛和神经性 腹痛等 急 性 腹 痛 l是临床最常见的症状 病人腹痛 医生 头痛 l起病急 病情多变 病因复杂 包括许 多会迅速危及生命的疾病 l尽快作出诊断 防误诊 漏诊及误治 保护患者安全 避免医疗纠纷 病情轻重相差很大 可以为多个疾病共有 l可以是单纯的急性胃肠炎 痛经 l可以是危及生命的腹部疾病 肠套叠 肠扭转 肠缺血 异位妊娠 妊娠子宫扭转 l可以是不典型的心肌梗死 主动脉夹层 糖尿病 酮症酸中毒等其它疾病的腹部症状 l包括了许多可急剧恶化甚至即刻毙命的疾病如异 位妊娠 腹主动脉夹层 心梗等 接诊的第一时间采取紧急措施 l评估病人一般情况 意识 血压 脉搏 呼吸 心率 l注意有无休克 大量失血等危及生命的表 现 l警惕危重型急腹症 如 腹腔内大出血 腹主动脉瘤破裂 全小肠扭
3、转等 接诊的第一时间采取紧急措施 l其他可能迅速危及生命的疾病引起的腹 部症状 如 不典型心梗 主动脉夹层 l如有短时间内危及生命的可能 应立即 放置安全级别最高的抢救室 l准备抢救 积极维持生命 动态监测生 命体征 降阶梯 分析病因 l是否是有死亡高危因素的疾病 l是否是能够严重影响器官功能的疾病 l结合病史 查体 辅助检查 迅速做出是 否是这些危重疾病的判断 l如不能排除 应放置于抢救室 及时抢救 根据病情进行进一步检查 会诊和支持 治疗 降阶梯 分析病因 l如能够排除 可考虑较轻的能够引起急性腹痛 的疾病 可在普通留观或接诊进一步完善相关 检查 检验 必要时请专科会诊 明确病因 针对病因进行进一步诊治 l最为重要也是最先做的是对致命病因的检出和 排除 找病因 万变不离其宗 病史 体检 辅检 经验 思维 l病史采集不够全面细致 遗漏了某些与疾病诊 断有关的关键性病史资料 l临床经验不足或诊断思维狭隘 用心积累 l体格检查不仔细 有遗漏 l满足于首诊医生的初步诊断 对疾病缺乏动态 观察 不在少数 l辅助检查的选择不当 不及时或欠全面 病史询问重点病史询问重点 起病情况 热情对待病人
4、理 腹痛的部位解病人痛苦 好的态度 比好的技术更能避免纠 纷 针对需要了解的情况迅 速 仔细提问 防止诱 导遗漏 腹痛的性质 腹痛的特点 加重或缓解方法 有无特殊体味 伴随症状 既往史 起病情况 l有无诱因 情绪激动 饮酒 外伤 不当饮食 l有无前驱症状 发热 呕吐 腹泻 便秘 腹痛部位 l腹痛起始和最明显的部位 l有无转移痛 放射痛 腹痛部位腹痛部位 腹痛 部位 腹内病变腹外病变 上 腹 部 右 上 十二指肠溃疡穿孔 急性胆囊炎 胆石症 肝炎 急性腹膜炎 右膈下脓肿 右下肺及胸膜炎 右肾结石 肾盂肾炎 中 上 胆道蛔虫症 溃疡病穿孔 胃痉挛 急性胰腺炎 阑尾炎早期 心绞痛 心肌梗死 糖尿病酸中毒 左 上 急性胰腺炎 胃穿孔 左膈下脓肿 脾曲综合征 脾梗死 左下肺及胸膜炎 左肾结石 心绞痛 腹痛部位腹痛部位 脐周小肠梗阻 肠蛔虫症 肠痉挛 阑 尾炎早期 回肠憇室炎 慢性 腹膜炎 各种药物或毒素 引起的腹痛 下 腹 部 右 下 阑尾炎 腹股沟嵌顿疝 局限性肠炎 肠系膜淋巴结炎 小肠穿孔 肠梗阻 肠结核 肠肿瘤 右输尿管结石 下 腹 宫外孕破裂 卵巢囊肿扭转 盆腔及盆腔脏器炎症 痛经 尿潴
5、留 膀胱炎 急性前列腺炎 左 下 腹股沟嵌顿疝 乙状结肠扭转 菌痢 阿米巴性结肠穿孔 结肠癌 左输尿管结石 放射痛 阑尾炎 转移性右下腹痛 网膜 回肠 中上腹 脐周 胆道病变 右肩背部放射 胰腺炎 左腰部放射 肾绞痛 会阴放射 腹痛的性质腹痛的性质 腹痛性质可能病因 隐痛消化性溃疡 胃癌 功能性消化不良 FD 炎症性肠病 IBS 胀痛FD IBS 肠梗阻 肝癌 绞痛胃肠穿孔 胆囊炎 胆管炎 阑尾炎 闷痛FD 心肌梗死 酸痛PU 刀割样痛胃穿孔 烧灼样痛PU或穿孔 反流性食管炎 钻顶样痛胆道蛔虫 牵拉样痛肠粘连 卵巢囊肿蒂扭转 腹痛的特点 l持续性腹痛多反映腹内炎症和出血 l阵发性腹痛多为空腹器官梗阻或痉挛 l持续性腹痛伴阵发性加重 炎症和梗阻并存 l初期是进行性加重多为急性炎症 加剧或缓解疼痛的 特殊体位 因素 辗转不安 腹痛喜 按多为胃肠道疾病 拒按多为肝 胆系疾 病 活动疼痛加剧 蜷 曲侧卧痛减轻多为腹 膜炎 前倾坐位或膝胸位 痛减轻多为胰腺疾病 急性腹膜炎静卧减轻 腹壁加压或改变体位 时加剧 伴随症状 l伴休克 急性心肌梗死 急性腹腔出血 急性化脓性胆道炎症 绞窄性肠梗阻 消 化
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