2019珠海市未成年人医疗保险申报表
2页1、OR-GX-0018(20190101)珠海市未成年人医疗保险申报表(申 报 须 知 附 后)参保人员类型:未成年人以母亲名义参保的新生儿(请填写本次怀孕胎数: 胎)参保人姓名身份证号码所属学校(幼儿园)年级班别年级 班港澳台、外籍参保人必填项出生年月年 月 日性别 男 女法定监护人(小学一年级以下儿童及以母亲名义参保的新生儿填写)姓名与参保人关系身份证 号 码姓名与参保人关系身份证 号 码户籍类型 本市户籍 非本市户籍 港澳台 外籍户籍性质 非农业户籍 非农业户籍公安户籍 编 号家庭居住地址邮政编码联系人家庭电话手机号码缴费类型 普通参保人 “低保”参保人 重度残疾人员 低收入家庭参保人申报事项 参保 停保本次申报开始缴费年月 年 月声 明 第一条:申报人法定监护人承诺本表所填内容全部属实,完全接受并认真履行本表背面申报须知中的所有规定,同意珠海市社会保险基金管理中心委托银行从如下账户中,扣取参保人应缴的未成年人医疗保险费(含普通门诊统筹费)和银行手续费。 第二条:开户人同意从本人的开户户名为 开户银行 银行账号(结算存折账号 借记卡号) 上扣取本家庭申报参保成员应缴的示成年人医疗保
2、险费(含普通门诊统筹费)和银行手续费。第三条:(非以母亲名义参保的新生儿请忽略)以母亲名义参保的新生儿须知:1、新生儿父母任一方或双方须为本市户籍;2、新生儿出生后3个月(90天)内应提供新生儿本市的户口簿和出生医学证明为理参保人资料变更手续。 特此声明。 申报人(法定监护人)签名: 开户人签名: 年 月 日学校(幼儿园)核审人: 审核时间: 年 月 日学校(幼儿园)盖章:说明:1、请在“”选择项中打“”。2、以母亲名义参保的新生儿,请填写怀孕胎数,一胎缴纳一份未成年人医疗保险费。3、以母亲名义参保的新生儿,参保人姓名和身份号码填写母亲的姓名和身份证号码,法定监护人须填写新生儿父母信息。 4、以母亲名义参保的新生儿,不需填写户籍类型、户籍性质和公安户籍编号。 5、非本市户籍的参保人,学校或幼儿园须在此申报表上加盖公章。申 报 须 知一、参保对象1、18周岁以下尚未就业的人员:(1)在校、在园学生、儿童(其中市外户籍、港澳台地区、外籍学生、儿童,需在本市学校或幼儿园就读满一年以上);(2)本市户籍的不在校、未入园的未成年人。2、18周岁以上仍在我市高中或职中、技校、中专就读的学生。3、父
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