《中国心力衰竭诊断和治疗指南2018》解读
37页1、单位:第五师医院ICU 讲者:张志栋 时间:2019年05月 目录 心衰概述 难治性终末期心衰的治疗 01 04 心衰的诊断和预后评估02 急性心衰 03 心衰概述 01 定义 心衰是多种原因导致心脏结构和/或功能的异常改变,使心室收缩和 /或舒张功能发生障碍,从而引起的一组复杂临床综合征。 主要表现为呼吸困难、疲乏和液体潴留(肺淤血、体循环淤血及外 周水肿)等。根据心衰发生的时间、速度,分为慢性心衰和急性心衰。 多数急性心衰患者经住院治疗后症状部分缓解,而转入慢性心衰;慢性 心衰患者常因各种诱因急性加重而需住院治疗。 流行病学 心衰是各种心脏疾病的严重表现或晚期阶段,死亡率和再住院率居高不下。 发达国家的心衰患病率为1.5%2.0%,70 岁人群患病率10%。 2003年流行病学调查显示,我国3574岁成人心衰患病率为0.9%。我国人 口老龄化加剧,冠心病、高血压、糖尿病、肥胖等慢性病的发病呈上升趋势,医 疗水平的提高
2、使心脏疾病患者生存期延长,导致我国心衰患病率呈持续升高趋势 。 对国内10 714例住院心衰患者的调查显示:1980、1990、2000年心衰患 者住院期间病死率分别为15.4、12.3和6.2,主要死亡原因依次为左心衰 竭(59%)、心律失常(13%)和心脏性猝死(13%)。China-HF 研究显示, 住院心衰患者的病死率为4.1%。 01 射血分数降低的心衰 heart failure with reduced ejection fraction,HFrEF 02 射血分数保留的心衰 heart failure with preservedejection fraction,HFpEF 03 射血分数中间值的心衰 heart failure with mid-range ejection fraction,HFmrEF 分类 依据左心室射血分数分类: (left ventricularejection fraction,LVEF) 诊断标准HFrEFHFmrEFHFpEF 1 2 3 症状和/或体征 LVEF35 ng/L和
3、/或N末端B型利钠肽原(NT-proBNP)>125 ng/L;心脏舒张功能异常指标见心力衰 竭的诊断和评估中的经胸超声心动图部分。 分类 1 心肌病变 23 心脏负荷 异常 心律失常 缺血性心脏病 心脏毒性损伤 免疫及炎症介导的心肌损害 心肌浸润性病变 内分泌代谢性疾病 遗传学异常 高血压 瓣膜和心脏结构的异常 心包及心内膜疾病 高心输出量状态 容量负荷过度 肺部疾病 心动过速 心动过缓 病因 分级症状 I活动不受限。日常体力活动不引起明显的气促、疲乏或心悸 II活动轻度受限。休息时无症状,日常活动可引起明显的气促、疲乏或心悸 III 活动明显受限。休息时可无症状,轻于日常活动即引起显著的气促、疲乏 、心悸 IV 休息时也有症状,任何体力活动均会引起不适。如无需静脉给药,可在室 内或床边活动者为a级;不能下床并需静脉给药支持者为b级 纽约心脏协会心功能分级(NYHA) 心功能分级 心衰的诊断和预后评估 02 诊断流程 具 有 可 疑 心 力 衰 竭 症 状 和 / 或 体 征 的 患 者 病史 冠心病 高血压病 心力衰竭高
4、 危因素 使用利尿剂 端坐呼吸/ 夜间阵发性 呼吸困难 体格检查 肺部啰音 双下肢水肿 心脏杂音 颈静脉充盈 心尖搏动侧 移或弥散 心电图 异常 胸片 肺淤血 肺水肿 心脏扩 大 超声心动图 心脏结构和/或功能异常 利钠肽水平 NT-proBNP125ng/l或 BNP35ng/l 心力衰竭可能性小 ,考虑其他疾病 否 是 查找病因 分类 HFrEF HFmrEF HFpEF 合并症评估 开 始 治 疗 是 是 否 否 是 诊断流程 心衰的症状和体征: 详细的病史采集和体格检查可提供心衰的病因和诱因线索,明确患者存在的心血管疾 病及非心血管疾病(,C)。 由于心衰的代偿程度和受累心室不同,心衰患者的症状和体征有较大的个体差异,代 偿良好的心衰患者可以无症状和体征。对特发性扩张型心肌病患者,应询问患者 3代家族史以帮助确定家族性扩张型心肌病的诊断(,C)。 体格检查应评估患者的生命体征和判断液体潴留的严重程度,注意有无近期体重增加 、 &nb
5、sp; 颈静脉充盈、外周水肿、端坐呼吸等(,B)。 颈静脉压升高和心尖搏动位置改变对诊断心衰更为特异。 常规检查: 1.心电图:怀疑存在心律失常或无症状性心肌缺血时应行24 h动态心电图(,C)。 2.X线胸片:对疑似、急性、新发的心衰患者应行胸片检查,以识别/排除肺部疾病或其他 引起呼吸困难的疾病,提供肺淤血/水肿和心脏增大的信息,但X线胸片正常并不能除外心 衰(,C)。 诊断流程 3.生物标志物: (1)利钠肽(BNP或NT-proBNP)测定:利钠肽检测推荐用于心衰筛查(a,B)、诊断和鉴 别诊断(,A)、病情严重程度及预后评估(,A)。出院前的利钠肽检测有助于评估心衰 患者出院后的心血管事件风险(,B)。BNP<100 ng/L、NT-proBNP<300 ng/L 时通 常可排除急性心衰。BNP<35 50="" nt-probnp450="">900 ng/L,75 岁 以上应>1 800 ng/L,肾功能不全(肾小球滤过率1 200 ng/L。经住院
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