内科护理学 循环系统 心律失常与护理

1、心律失常及护理 n教学目标 心律失常 病因（诱因） 临床表现 心电图特征 治疗原则 抗心律失常药物 护理要点（病情观察） n心律失常 （cardiac arrhythmia） 是指心脏冲动的频率、节律、 起源部位、传导速度与激动 次序的异常。 n心律失常是十分常见的，许多疾病和药物都可引 起和诱发心律失常 n在临床上各种心律失常可单独出现，也可同时出 现，表现形式较为复杂。 按发生原理 按心率快慢 起源异常 传导异常 快速型 缓慢性 窦房结心律失常 异位心律失常 窦速 窦缓 窦性心律不齐 窦性停搏 传导阻滞 预激综合征 被动性逸搏 逸搏心律 主动性 期前收缩 扑动、颤动 阵发性心动过速 窦房阻滞 房内阻滞 房室阻滞 室内阻滞 早搏、扑动、颤动、心动过速等 病窦、窦缓、房室传导阻滞等 心律失常的分类 心律失常的发病机制 1、冲动形成异常 窦房结发出冲动异常 窦房结自律性异常 异位冲动的形成 触发活动 1、窦房结外的心肌细胞所形成 2、见于心肌缺血、缺氧、药物 、 电解质紊乱、儿茶酚胺浓度增高 等病理情况 3、如早搏、心动过速、逸搏等 1、后除极的振荡电位引起的反复激动 2、低血钾、高血钙

2、、洋地黄中毒、儿茶酚胺 增高、心肌缺血-再灌注等病理情况 3、导致持续性快速型心律失常 心律失常的发病机制 1、冲动形成异常 窦房结发出冲动异常 窦房结自律性异常 异位冲动的形成 触发活动 2、冲动传导异常 折返：是快速心律失常最常见的发生机制 传导功能障碍 不应期的影响：生理性/病理性 附加传导途经 心律失常的诊断 病史 1、心律失常的存在及其类型； 2、诱因：烟、酒、咖啡、运动及精神刺激等； 3、心律失常发作的频率与起止方式； 4、心律失常对患者造成的影响； 5、心律失常对药物和非药物方法如体位、呼吸、活 动等的反应 心律失常的诊断 病史 体检：包括心脏视、触、叩、听的全面检查 特殊检查： 1、ECG：最重要的一项无创伤性检查，可确诊 2、动态心电图（holter ECG monitoring） 3、运动试验 4、心脏电生理检查 窦性心律（sinus rhythm） 心脏冲动起源于窦房结的心律 1、P波在、aVF导联直立，aVR倒置 2、P-R间期0.120.20S 3、P波频率60100次/分 4、最长的PP间期与最短PP间期相差100次/分 （P-P间隔2秒） 3、窦房传导阻滞

3、，房室传导阻滞（双结病变） 4、慢-快综合征 病态窦房结综合征 （sick sinus syndrome, SSS） 病态窦房结综合征 （sick sinus syndrome, SSS） 临床表现： 心动过缓：重要脏器供血不足 阿-斯综合征 心动过速：心悸，心绞痛 治疗：无症状者应定期随诊观察 有症状者应选择起搏器治疗 （用后病人若仍有症状，抗心律失常药物） 辅助检查： 1、固有心率原理 2、食道调搏:检查窦房结恢复时间 期前收缩 premature beats 定义：窦房结以外的异位起搏点过早发出冲动控制心 脏收缩所致。是临床上最常见的心律失常。 部位 房性 室性（最常见） 交界性 频率 偶发：偶然发作 频发：5次/分 形态 单源性单个异位起搏点，同导联上出现形态相同 多源性多个异位起搏点，同导联上出现不同形态 二、三联律：早搏有时呈规律的出现，如每隔一个或 二个正常心搏后出现一个早搏（或每隔一个后出现二 个早搏），且周而复始连续发生，即称之。 期前收缩 premature beats 病因 1、生理性：健康人过劳、情绪紧张、过度吸烟、饮酒 、 浓茶、咖啡时出现 2、病理性：各种心

4、脏病，如冠心、风心、心肌炎、心 肌病、二尖瓣脱垂等 3、药物影响：洋地黄中毒、奎尼丁、普鲁卡因胺、肾 上腺素、麻醉药等 4、其他：电解质紊乱、心脏手术、心导管检查等 期前收缩 premature beats 病因 临床表现 1、偶发可无症状，部分可有漏跳或心跳暂停感 2、频发使心输出量减少，出现重要器官供血不足症 状，如头晕、晕厥、心悸、胸闷、憋气、心绞痛 听诊： 1、心律不齐，基本心律在早搏后出现较长的停歇 2、早搏的S1增强，而S2相对减弱甚至消失 3、绌脉 期前收缩 premature beats P ECG特点： 1、提前出现的P波，形态与窦性P波稍有差别 2、P-R间期0.12S 3、P波后的QRS波多正常 4、P后代偿间歇多不完全 房性早搏 期前收缩 premature beats P 房性早搏 ECG特点 1、提前出现的QRS波群宽大畸形，QRS时限0.12s 2、提前出现的QRS波群其前无相关P波 3、ST段、T波与QRS主波方向相反 4、大多有完全性代偿间歇 期前收缩 premature beats 治疗要点 1、病因治疗：积极治疗原发病，解除诱因。 2、室上性一般无

5、需治疗，严重可选异搏定（维拉帕米 ） 镇静剂、受体阻滞剂等 3、室性首选利多卡因， 口服美西律（慢心律）普罗帕酮（心律平）等 房室传导阻滞 （atrioventricular block, AVB） 按其阻滞程度分三度： 度：窦性冲动自心房至心室的时间延长（全部下传） 度：窦性冲动中有一部分不能传至心室 度：窦性冲动均不能下达心室 （完全性） 定义：窦性冲动在房室传导过 程中被异常地延迟或阻滞 阻滞可在房室结、希氏束、束支等 病因 器质性心脏病，最常见。如冠心（心梗）、心肌炎 心肌病、先心、高血压、甲减等 药物中毒：洋地黄、-阻滞剂、CCB、奎尼丁等 电解质紊乱：如高钾 心脏手术 迷走神经张力过高：正常人或运动员可发生文氏 房室传导阻滞 （atrioventricular block, AVB） 房室传导阻滞 （atrioventricular block, AVB） 度： 除原发病症状外，无其他症状 听诊S1减弱（收缩时房室瓣接近关闭） ECG特点： P-R间期0.20S 每个P波后都有QRS波群（无脱落） 房室传导阻滞 （atrioventricular block, AVB） E

6、CG特点： P-R间期逐渐延长，直至QRS波群脱落 度型（文氏现象） 心悸或心搏脱漏感 听诊S1强度逐渐减弱并有心搏脱落 房室传导阻滞 （atrioventricular block, AVB） ECG特点： P-R间期固定，可正常或延长 有间歇性的QRS波脱落，常呈21或32 QRS波群形态一般正常，亦可有形态异常 度型（莫氏现象） 乏力、头晕、心悸、胸闷等症状 （易发展为完全性） 听诊：亦有间歇性心搏脱落，但S1强度恒定 房室传导阻滞 （atrioventricular block, AVB） ECG特点： P-P相等，R-R相等，P与QRS无关（房室分离） P波频率大于QRS波频率（P-P间隔脉率，脉搏短绌 危害性 诱发心衰 重要器官血供不足 导致附壁血栓形成，脱落引起体循环（动脉）栓塞 房颤 扑动与颤动 房颤 治疗要点： 积级治疗原发病 阵发性：如持续时短，症状不明显可无需治疗 持续性：主要控制过快的心室率 首选西地兰，可单独或与CCB合用 最有效的复律手段为同步直流电复律术 房颤持续超过2天，复律前后要抗凝治疗 慢性房颤无禁忌应采用抗凝治疗 常用抗凝药：阿斯匹林（300mg/d） 扑动与颤动 室颤 ECG特点 P-QRS-T波群完全消失 形态、频率及振幅完全不规则的室颤波（波浪曲线 ） 频率为150500

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