31病室新护士护理文书培训2017年

1、31病室新护士护理文书培训吴荣华 Contents新护士护理文书常见问题1三测单绘制问题2临时医嘱单的签字问题3护理记录书写问题1护护理文书书书书 写内容 病历归 档护理文书 体温单 医嘱单 护理记录单2护护理文书书书书 写内容 非病历归 档护理文书 护理相关告知书 入院告知书 保护性约束知情同意书 病区护理交班志 护理评估表3三测单绘制常见问题发热患者记录缺少连续性洗肠记录缺失大便次数，无尿的记录4 入院、出院时间处存在问题三测单测单 的绘绘制 诊疗 事件：“入院”、“出院”、“转科”、“手术”、“分娩”、“死亡”等。除“手术”不写时间 外，其余均要求填写时间 具体到分钟；转入时间 由转入科室填写。5入院、出院时间处存在问题 1、入院时间标记 ，发生时间为 入科时间，显示时间为 就近原则。四测标记 在显示时间 点，并且四测不能缺（经常发现 患者上午入科，下午三点做的四测就录制在3点了，这个谢辉 有出现过 ，单独教过） 2、出院时间 点，今出标记 在11：00，明日出院标记 第二天7：006三测单测单 的绘绘制7洗肠，大便次数，无尿的记录 1、三测单 依赖实习 同学，画过后无人检查。

2、2、洗肠前大便次数，洗肠的次数和洗肠后大便次数需要登记（由执行护士观察和记录）。 3、血管假性动脉瘤的患者，许多都是肾衰患者，无尿的标记错误 ，（-或者0表示） 4、胰腺炎患者肠麻痹时无大便，使用通便药后大便次数经常很多，三测单 无明显体现。89三测单测单 的绘绘制 何为发热 （曾经看到莎莎把37.4定位发热） 发热时 三测单连续 性的绘制总是缺少 1、体温在37.538.4 时，应该 在发热时间点后连续 三次。（如19点发热 ，23，3，7点） 2、体温在38.539.0时，连续 四次。 3、超过39.0时，连续 六次都必须有记录。 且每次体温还需同步到护理记录单10三测单测单 的绘绘制 39.0度以上，行物理降温后0.5-1小时内复测体温，标在同一点的三测单 降温体温栏内，护理记录 也要求书写。11三测单测单 的绘绘制 入院/转入患者前三天，每天三次（7、15、19） 发热 后降至正常3天，每天3次，后每天一次 手术后7天内每天3次12三测单测单 的绘绘制 出院 今天出院标在11：00（除特殊情况外） 明日出院标在次日7：0013三测单测单 的绘绘制 脉搏短绌时，三测单 要分别标

3、出脉搏和心率 以红圈“”表示心率，红点“”表示脉搏，二者之间用红色直线填满14三测单测单 的绘绘制 血压压、体重的记录记录 新入院患者首次血压、体重，以及住院期间每周1次的血压、体重常规记录 在体温单对应 日期的栏目内；因病情或特殊原因不能测量体重时，分别用“平车车/轮轮椅”或“卧床”表示。 7岁以下的患儿入院时不要求记录 血压。15三测单测单 的绘绘制 身高的记录记录 患者入院时视 病情测量身高并记录 。16三测单测单 的绘绘制 药药物过过敏史的记录记录 患者如有药物过敏史，在体温单“住院第1天”相应栏 内用红笔填写过敏药物名称。入院后发生的药物过敏在对应 日期相关栏目内填写药名。17长长期医嘱单单 医师开出分娩、手术、转科等医嘱后，以前所有的长期医嘱停止。 长期备用医嘱（prn）按长期医嘱处理，患者需要时使用。如无停止时间 ，长期备用医嘱（prn）一直有效。每执行1次在临时医嘱单上记录 1次18临时临时 医嘱单单 临时 医嘱单是用来记录临时 医嘱的记录单。临时 医嘱是指医师根据患者病情需要下达的，一般仅执 行一次、有效时间 在24小时之内的书面医嘱；部分医嘱有限定的执行时间 ，如手

4、术、检查 等，有效时间 可在24小时以上。19临时临时 医嘱单单 “st”医嘱是要求立即执行的医嘱，需在15分钟内执行 “S.O.S”医嘱是临时备 用的医嘱 禁食、备皮等医嘱由通知患者的护士在执行护士签名栏签 名，执行时间为 通知患者的时间20临时临时 医嘱单单 因故（如缺药、拒绝执 行等）未执行的医嘱，应在执行时间栏 内用红笔标明“未执行”，并用蓝黑墨水或碳素墨水笔在执行护士签名栏内签名，其原因在护理记录单 中注明。21临时临时 医嘱单单 医嘱取消时，医师在需要取消的医嘱上用红墨水笔写“取消”二字，“取”字和“消”字分别覆盖医嘱第一个字和最后一个字，并在该医嘱的右下角用红墨水笔签全名22临时临时 医嘱单单 需要双签名的（血型、合血、输血）23护护理文书书书书 写基本要求 护理文书是医疗文书的组成部分，书写内容应当与其他病历资 料有机结合，相互统一，避免重复和矛盾。书写护理文书应 当客观、真实、准确、及时、完整、规范。24护护理记录单记录单 病情观察、护理措施及效果 简要、客观记录护 士通过看、问、听、查、交流等方法，了解的患者病情状况（主要记录 阳性症状与体征），以及根据医嘱和患者实

5、际情况采取的护理措施及效果。 追踪效果并记录25护理记录单常见问题发热患者记录缺少连续性术后第一天的病情记录缺少针对性26 手术当天生命体征监测未按要求书写病情记录，每班记录存在缺失 病情变化后，跌倒和压疮评估不及时护护理记录单记录单 手术、介入后患者 病危、病重患者 特殊检查 后 病情变化时 首次记录护 理文书要改日期，系统默认入院日期27手术术患者 手术名称要正确，第一次记录 要有体温28手术术患者 按护理常规监测 生命体征 术后宣教变化时护理记录 术后评估29护护理记录记录 单单 病危患者至少每班记录 1次，病重患者至少每日记录 1次，所有患者病情发生变化或意外情况时随时记录 ，记录时间应 当具体到分钟。（每次书写时要标注病情，医嘱改变情时要在病情栏内记录 ） 护理记录 体现个性化，有观察重点、针对性的护理措施与效果等。30护护理记录单记录单 管路情况 根据患者置管情况填写，如静脉置管、导尿管、引流管等，观察无异常用“-”表示，有异常用“+”表示，并在病情观察栏内写明具体情况、护理措施及效果。 首次记录 24小时尿量要以实际时间为 准。31护护理记录单记录单32所有入院时都进行风

6、险评估，高危压疮在护理记录单上体现分值及措施动态评估：高危压疮一周后，术中时间超过2H,病情变化时再度评估，评估是高危的在护理记录单上体现分值及措施皮肤病情观察一栏我院落实预实预 防压疮压疮 的有效护护理措施风险评估 伤口记录伤口覆盖了敷料的：对伤口的描写只在换药时描述即可备注：皮肤好的描述为完整 有问题的皮肤描述为：压疮、破损、青紫、刮痧、浸渍等好转、减退、缩小至 CMXCM或者同前伤口暴露：每班对皮肤处进行描述；AA患者入院时（转入时）BB高危患者一周后C C患者病情变化时（动态评估）DD患者跌倒后重点 难难点跌倒记录记录 什么时时候写睡眠紊乱意识障碍视力障碍有体位性低 血压表现排尿排便需要 他人帮助行走不稳使用特殊药物病情变化跌倒记录记录 怎么写危急值的书写问题 1、接到危急值后，因医生没有处置就没写。 其实我们科室许多肝硬化的病人，凝血PT里面经常有危急值，但医生无医嘱处置，但是护士的书写必须要有，如预防碰伤，跌倒等。还有高钾，低钾，高钠，心肌酶等。36抢抢救记录记录 的书书写 病情变化或心跳、呼吸停止的同时，应在病情栏内描述病人病情变化的内容及意识、瞳孔改变情况； 何时采取何

7、种救治措施 使用简易呼吸器及呼吸机的患者，要在病情栏内据实描述，生命体征栏内只记录 自主呼吸 抢救记录应 10-15分钟描叙一次生命体征37抢抢救记录记录 的书书写 静点升压药 、降压药 物应记录 每分钟多少滴。改变滴数或停用时也要记录 。如：原已有升压药 物静点，病情变化时血压测 不到，应记录为 ：加快升压药 滴速至x滴/分,并在30分钟内有复测结 果。 38抢抢救记录记录 的书书写 病人呼吸心跳停止后，血压就应该为 “0/0”，心电监护 上的数据（心率、呼吸、血压、血氧）为建立人工循环后的数据，记录时 要注意区别。 心跳停止后不可能有血压，请大家注意！39抢抢救记录记录 的书书写 每个用药时间 相对应 的体征栏及记录栏 内都应有体征、病情及用药效果观察记录 ，病人的心率（有心电监护时 ）或脉搏（无心电监护时 ，脉搏微弱摸不到时要用听诊器听心率，记录 在心率栏并在记录栏 中如实书 写）、呼吸、血压、血氧（有血氧饱和度监测时 ）、瞳孔、意识状态栏 不能空项，如为0必须如实填写0。40抢抢救记录记录 的书书写 病人呼吸心跳停止后，血压就应该为 “0/0”，心电监护 上的数据（心率、呼吸、

8、血压、血氧）为建立人工循环后的数据，记录时 要注意区别。 有心电监护 病人呼吸、心跳停止后在病情栏内记录 ：呼吸、心跳停止，心电监护 示呈直线。41抢抢救记录记录 的书书写 心电示波为室颤时应 描叙为：患者心电示波为室颤遵医嘱与双向非同步电除颤一次，能量200J。42抢抢救记录记录 的书书写 抢救时间 (开始抢救的时间 和抢救结束的时间 )要与抢救记录 的相关内容一致。 如果抢救失败患者死亡，抢救记录 中患者死亡时间 （精确到分钟）要与护理记录 、医嘱、死亡记录 、死亡病例讨论记录 、病案首页上的患者死亡时间 一致43抢抢救记录记录 的书书写 用药的同一时间 内病情变化栏不可写停止抢救。应推后几分钟，停止抢救时间 、尸体料理时间 、死亡小结时间 必须错 开几分钟。 抢救急、重、危患者不能及时书 写护理记录的，应在抢救结束后6小时内据实补记。家属对死亡有争议时 必须马 上补记 。44抢抢救记录记录 的书书写 病人的心率或脉搏呼吸、血压、血氧（有血氧饱和度监测时 ）、瞳孔、意识状态的内容需记录 至停止抢救的同一时间 。 危重病人出院、转科、转院也都要测量生命体征，观察意识、瞳孔并做好记录 。 已死亡的病人按出院走的，生命体征数据不能为“0” 45抢抢救记录记录 的书书写 如死亡患者心电图这样 描述“ 心电图 呈一直线” ， 虽然让人看了一目了然， 但不是医学术语 ， 应这样 描述：经CPR30分钟后，患者无自主呼吸，无自主心跳，大动脉搏动消失，瞳孔散大致边缘 固定，停止胸外心脏按压后心电图显 示心电（心率、心律）为一直线”，临床死亡46 护理文书： 用医学的术语记录 你所做的、告知患者及家属的事，并观察效果。47Thank You!

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