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2019-ESC-ST段抬高心肌梗死治疗指南解读

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1、2019 ESC ST段抬高心肌梗死治疗指南解读,罗义广州市第一人民医院,STEMI的病理生理,不稳定斑块斑块破裂阻塞性血栓透壁性缺血=STEACS 透壁坏死 Q波心梗,肌钙蛋白升高,肌钙蛋白升高或正常,NSTEACS,STEACS,2019 ESC STEMI 治疗指南,主要思想仍未改变:,早期诊断及分诊尽早开始再灌注治疗优化二级预防,与2019年指南的主要差异,二、直接PCI与溶栓治疗选择的标准,一、院前处理及诊疗网络,三、未接受直接PCI患者的造影,四、联合应用的抗栓治疗,五、二级预防,院前处理,Ambulance,症状符合 STEMI,EMS,GP/cardiologist,Self-decision,院前诊断、分诊及处理,Private transportation,Transfer,*有条件进行PCI的医院,不具备PCI条件的医院,EMS: 急诊医疗体系; STEMI: 急性ST段抬高的心肌梗死; GP: 一般执业医生; PCI: 经皮冠脉介入治疗粗线：适宜的患者诊疗流程 ; 虚线：应当避免,* 24/7 service,与2019年指南的主要差异,二、

2、直接PCI与溶栓治疗选择的标准,一、院前处理及诊疗网络,三、未接受直接PCI患者的造影,四、联合应用的抗栓治疗,五、二级预防,再灌注治疗,11/28/2019,STEMI 直接 PCI vs 院内溶栓治疗,Keeley and Grines Lancet. 2019.,Frequency, %,死亡,死亡（除外SHOCK 研究的资料）,非致命性心梗,复发缺血,总卒中,出血性卒中,严重出血,死亡、非致命性再梗或卒中,长期疗效,短期疗效,P = 0.0019,P = 0.0053,P 0.0001,P 0.0001,P 0.0001,P = 0.0002,P = 0.0003,P 0.0001,P 0.0001,P 0.0001,P = 0.0032,P 0.0001,P = 0.0004,-,-,-,死亡,死亡（除外SHOCK 研究的资料）,非致命性心梗,复发缺血,总卒中,出血性卒中,严重出血,死亡、非致命性再梗或卒中,11/28/2019,STEMI 就地溶栓 vs 转运 PCI,Frequency , %,P = 0.057,P 0.0001,P = 0.049,P = 0.

3、25,P 0.0001,Keeley and Grines Lancet. 2019.,11/28/2019,再灌注治疗的获益是与时间延迟相关的,溶栓治疗 D2N(door-to-needle),直接PCI D2B(door-to-balloon),GRACE 注册研究的资料,再灌注,再灌注治疗: 重要的时间段,STEMI发生,FMC,开始溶栓,再灌注,STEMI发生,FMC,建立通路,患者依赖的,(组织依赖的),组织依赖的,“PCI相关的延迟”,球囊扩张,FMC:首次求医,Betriu and Masotti 死亡率的时间等效点: 110 min Am J Card 2019;95:100-101,Nallomothu, Antman and Bates 死亡率的时间等效点: 62 min Am J Cardiol 2019;94:772-774,Nallomothu, Antman and Bates 死亡率的时间等效点: 170 min Am J Cardiol 2019;94:772-774,Fibrin-specific,All RCT,SK,时间的重要性,Boersma E

4、. et al. Eur Heart J 2019 27:779-788,PCI vs. Lysis:时间的重要性 21项随机研究的资料,Odds of Death with Fibrinolysis,PCI Better,Fibrinolysis Better,Pinto et al. Circulation, 2019,PCI vs. Lysis:时间的重要性 NRMI 2,3 及 4 注册的资料,Prehospital Delay (min),19.517,5.296,9.812,41.774,16.119,20.424,10.614,PCI Related Delay (DB-DN) Where PCI and Fibrinolytic Mortality Are Equal (Min),3.739,Pinto et al. Circulation, 2019,PCI vs. Lysis: 临床表现与延迟和患者基础条件的重要性 NRMI 2,3 及 4 注册的资料,PCI更应减少延误的情况：年轻者前壁梗死者院前延误少者,再灌注治疗: 直接 PCI,再灌注治疗:溶栓,再灌注

5、策略,与2019年指南的主要差异,二、直接PCI与溶栓治疗选择的标准,一、院前处理及诊疗网络,三、未接受直接PCI患者的造影,四、联合应用的抗栓治疗,五、二级预防,未接受直接PCI患者进行冠状动脉造影,与2019年指南的主要差异,二、直接PCI与溶栓治疗选择的标准,一、院前处理及诊疗网络,三、未接受直接PCI患者的造影,四、联合应用的抗栓治疗,五、二级预防,直接 PCI: 辅助治疗,Stone G et al. N Engl J Med 2019;358:2218-2230,HORIZONS-AMI: 比伐卢定单药 vs 肝素+ GPIIb/IIIa,Stone et al.NEJM 2019,HORIZONS-AMI : 单用比伐卢定与急性支架内血栓,Stone et al.NEJM 2019,TAPAS : 血栓抽吸。1年时的总死亡率,Vlaar et al.Lancet 2019,溶栓治疗: 联合抗栓治疗,溶栓治疗: 联合抗栓治疗,溶栓治疗: 联合抗栓治疗,未进行再灌注治疗时的抗栓治疗,未进行再灌注治疗时的抗栓治疗,与2019年指南的主要差异,二、直接PCI与溶栓治疗选择的标准,一、院前处理及诊疗网络,三、未接受直接PCI患者的造影,四、联合应用的抗栓治疗,五、二级预防,长期药物治疗,*有长期抗凝指征的患者最好接受金属裸支架植入而不是药物支架，这可以缩短患者需要接受三重抗栓治疗的时间，从而降低出血风险,长期药物治疗,长期药物治疗,长期药物治疗,长期药物治疗,循证医学的空白,12 24 小时之后的再灌注治疗 ? 机械并发症（如VSD）的治疗 ? 院间转运前及转运中的药物治疗? 三联抗栓治疗的安全性 ? . .,谢谢,

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