01南月敏-肝脏疾病与妊娠

1、肝脏疾病与妊娠,南月敏 河北医科大学第三医院 2016.7.2 济南,3-5%妊娠女性出现肝功能异常 严重者可增加母婴的患病率和死亡率 临床处理较为棘手,美国胃肠病学学院（ACG）: 发布妊娠期肝脏疾病的诊断、治疗、管理的临床实践指南，旨在帮助临床医生应对常见的妊娠期肝脏疾病的诊断与治疗挑战,妊娠期肝功能变化,Tran TT, et al. ACG Clinical Guideline. 2016 Westbrook, et al. J of Hepatol, 2016, 64: 933-945,ACG临床指南,3-5%妊娠女性出现肝功能异常，其临床处理较为棘手 ACG指南旨在为妊娠期肝病提供临床诊断及处理意见,指南 定位,推 荐 意 见 依 据,研究及综述文献 Medline检索系统（1946-） EMBASE系统（1988-） SCOPUS系统（1980-） ACG指南制定规程,推荐意见的证据等级和推荐等级,ACG指南,Tran TT, et al. ACG Clinical Guideline. 2016,检查流程,Tran TT, et al. ACG Clinical Gui

2、deline. 2016,ACG推荐意见： 肝功能异常的妊娠女性应进行与非妊娠女性相同标准的检查（D1),影像学及内窥镜检查,Tran TT, et al. ACG Clinical Guideline. 2016,妊娠期特有肝病 -特发性 妊娠肝内胆汁淤积症 妊娠期急性脂肪肝 -妊娠并发症引起的肝损害 妊娠剧吐 妊娠期高血压病、子痫 HELLP综合征,妊娠期合并急慢性肝病 -急性肝病 各型病毒性肝炎 药物性肝损伤 非嗜肝病毒感染 -慢性肝病 乙型、丙型病毒性肝炎 药物性肝损伤 自身免疫性肝病 脂肪性肝病 肝豆状核变性 肝硬化 肝脏肿物,妊娠期肝病,妊娠合并急慢性肝病,妊娠合并HBV感染,乙型肝炎病毒感染女性生育管理专家委员会. 中华实验和临床感染病杂志(电子版). 2014;8(1):104-107. Ott JJ, et al. BMC Infect Dis. 2012 Jun 9;12:131. Lai CL, et al. Lancet 2003;362:2089-2094.,母婴传播是我国乙型肝炎最主要的传播途径，约30-50%HBV感染者来自母婴 传播1,我国育龄女性中约8

3、%为慢性HBV感染者，其中1/3为慢乙肝患者1,胎儿或1岁以内婴儿一旦发生HBV感染，90%将发展为慢性感染3,亚太地区HBsAg阳性的育龄期女性（20-39岁）中，HBeAg阳性率约为25-35%2,HBV感染对妊娠的影响,乙型肝炎病毒感染女性生育管理专家委员会.中华实验和临床感染病杂志(电子版).2014;8(1):104-107. 王素华,沙文琼.中国医药科学.2014;(13)196-198.,妊娠期肝病加重与以下两个因素有关 母体发生一系列生理变化，而致肝脏负担加重 母体内分泌发生变化，肾上腺皮质激素水平升高，可能导致HBV 高复制，促使乙型肝炎活动,HBV感染对妊娠母体的影响 妊娠糖尿病发生风险增加 妊娠高血压发生风险增加 容易发生各种感染 增加产后出血风险,胎儿营养供应不足 新生儿出生时体重较轻2 母婴传播HBV感染风险,HBV感染对婴儿的影响,妊娠合并HBV感染,Tran TT, et al. ACG Clinical Guideline. 2016,妊娠合并HCV感染,妊娠女性抗-HCV检出率 0.5%-8% 母亲抗-HCV阳性，母婴传播危险性约2%；分娩时母亲HCV

4、 RNA阳性，传播危险可高达4%-7% HCV感染对母体及胎儿影响较小，可致胎膜早破、妊娠期糖尿病等,Tran TT, et al. ACG Clinical Guideline. 2016,抗HCV药物治疗,AISF position paper on liver disease and pregnancy. 2016,妊娠合并HAV、HEV、HSV感染,HAV感染 可致早产、胎膜早破，但预后良好； 妊娠对HAV感染进展无明显影响； 如在分娩2周内感染HAV，新生儿可注射HAV免疫球蛋白 HEV感染 可导致肝衰竭，从而增加孕妇及胎儿死亡率 单纯疱疹病毒（HSV）感染 导致肝炎(较少见)，因诊断较困难，死亡率可高达74%； 阿昔洛韦孕期应用较安全，考虑HSV感染导致肝炎者应尽早应用,妊娠合并HAV、HEV、HSV感染,妊娠期胆道疾病、肿瘤、自身免疫性肝病,其他肝病,Tran TT, et al. ACG Clinical Guideline. 2016,门脉高压症,AISF position paper on liver disease and pregnancy. 2016,妊娠对门

5、脉高压影响,治疗方案,Aggarwal N, et al. J clin exp hepatol, 2014, 4:163-171.,妊娠期特有肝病,少见，国外报道发病率：1/7000-1/1600 国内报道： 3/100万-1/13000 原因未明 多发生于妊娠晚期，孕28-40周，平均35周左右 以肝细胞脂肪浸润、肝功能衰竭、肝性脑病为主要特征 起病急骤、病情凶险的妊娠期严重并发症,妊娠期急性脂肪肝,英国斯望西大学（Swansea University）,妊娠期急性脂肪肝诊断Swansea标准,英国斯望西（Swansea）,妊娠期急性脂肪肝,Tran TT, et al. ACG Clinical Guideline. 2016,妊娠晚期特有的肝内胆汁淤积，以皮肤瘙痒和黄疸为特点，发生率 0.3-5.6% 血清总胆汁酸水平增高为早期诊断的敏感指标，转氨酶可升至1000U/L，应行超声检查除外胆石症 可导致胎儿宫内窘迫、羊水胎粪污染、早产或胎死宫内等，围产儿死亡率是正常妊娠者的26倍 一线治疗药物为熊去氧胆酸 病程经过良好，分娩后迅速恢复，再次妊娠可复发,妊娠肝内胆汁淤积症,发生于0

6、.3-2%妊娠妇女，一般发生于妊娠前3个月，可持续至20周 顽固性呕吐，体重减轻，脱水及酮症 危险因素：多胎妊娠、滋养细胞病、既往妊娠剧吐史、胎儿畸形（三倍体、21三体、胎儿水肿）等 可有轻度转氨酶升高，黄疸及肝脏合成功能减退较少见 低体重儿、早产、低5分钟Apgar评分发生率稍高，预后较好,妊娠剧吐,Tran TT, et al. ACG Clinical Guideline. 2016,Apgar评分,评价新生儿有无窒息,妊娠期高血压病及子痫,妊娠期高血压病为妊娠期新发血压升高（140/90mmHg），尿蛋白（300mg/24h） 妊娠期高血压病7.5%，其中25%为重度 肝损伤表现可有上腹痛，ALT及AST升高 血管收缩及纤维组织沉积为肝损伤原因 并发症包括肝包膜下血肿及肝破裂,Tran TT, et al. ACG Clinical Guideline. 2016,以溶血性贫血、肝酶升高、血小板减少为特点，是妊娠期高血压疾病的严重并发症 临床表现：右上腹疼痛、恶心、呕吐、精神萎靡、头痛、水肿、体重骤增，常有高血压及尿蛋白，黄疸较少见 母亲死亡率约1%-3%，胎儿预后与胎龄及体重相关 可出现肝梗死、肝包膜下血肿、肝实质内出血 治疗方案：糖皮质激素、硫酸镁解痉、控制血压； 肝包膜下血肿破裂者可行外科手术,HELLP综合征,Tran TT, et al. ACG Clinical Guideline. 2016,妊娠期肝病药物治疗安全性,妊娠期肝病药物治疗安全性,妊娠期肝病药物治疗安全性,小 结,以ACG指南为代表的多部指南为妊娠期肝病诊断及处理提供指导意见 妊娠期肝病患者临床监测与普通女性相同，依据不同疾病情况选择合适的检查内容 合理而及时的处理可获得良好的妊娠及胎儿转归,谢 谢,

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