7年制大课-胃十二指肠疾病

1、第48章 胃十二指肠疾病,胡元龙,解剖生理概要,1. 胃的分部,2. 胃的血管（前面）,解剖生理概要,2. 胃的血管,解剖生理概要,2. 胃的血管(后面),解剖生理概要,3.胃的淋巴分区,解剖生理概要,4. 胃的神经 1-左迷走神经 2-右迷走神经 3-肝支 4-腹腔支 5-胃前支(Latarjet 前神经) 6-胃后支(Latarjet 后神经) 7-“鸦爪”,解剖生理概要,5. 胃酸分泌的调节,胃酸分泌的细胞内机制,胃酸分泌调节模式图,胃酸分泌与消化道激素,激 素 胃泌素 (gastrin) 生长抑素（SS） 胆囊收缩素(CCK) 促胰液素(secretin) 高血糖素(glucagon) 抑胃肽（GIP）,作 用 泌酸； 释放（SS） 抑酸；抑制其他胃肠激素释放 泌酸弱刺激，有时抑制泌酸 抑制分泌；刺激SS释放 抑酸 抑酸；刺激SS释放；抑制胃泌素,分泌细胞 胃窦G细胞 胃、小肠、胰的D细胞 十二指肠和空肠CCK细胞 十二指肠和小肠S细胞 胃、小肠、胰 小肠和胃窦K细胞,靶细胞 壁细胞、D细胞 壁细胞、D、G细胞 壁细胞、D细胞 D细胞 D细胞 D细胞,解剖生理概要,6. 十二指

2、肠的枢纽地位（解剖、生理）,解剖生理概要,7. 胃粘膜屏障 胃液（160mmo1/L）与胃粘膜血流（510-5mmo1/L）之间的氢离子浓度差高达300万倍,解剖屏障 以具有快速整复能力的表面上皮结 构为基础 胃粘膜柱状上皮排列紧密 （顶端的脂蛋白层） 血流丰富 更新迅速 （全胃上皮的更新只需46天 ）,粘液屏障,粘液的凝胶作用及碳酸氢盐中和、缓冲作用 粘液的主要成分为糖蛋白。 随着浓度的增加，糖蛋白分子互相重叠而形成粘稠的不溶于水的凝胶，贴附于胃粘膜表面。 附着于胃粘膜表面的粘液层的厚度取决于粘液合成与降解间的动态平衡，人胃粘液层约厚166500m。,胃十二指肠溃疡的外科治疗,胃十二指肠溃疡病的病因 基因（遗传） 体质 精神神经 溃疡素质 体液因素 内分泌腺肿瘤 局部因素,近30年来全球溃疡病发病率明显下降,胃十二指肠溃疡的外科治疗,胃十二指肠溃疡病的发病机制 No acid, no ulcer（无酸就无溃疡） 胃粘膜屏障受损 胃酸pH4 药物（阿斯匹林、皮质类固醇） 反流胆汁 缺血 外伤,胃溃疡临床特点,发病年龄峰位 4050岁。 上腹疼痛多无明显节律性，多在餐后12小时内发作，疼

3、痛性质多为胀痛。 胃酸往往低于正常平均水平。制酸剂治疗效果差。 药物性溃疡多为胃溃疡。 有一定的恶变率。,十二指肠溃疡临床特点,发病年龄峰位 2035岁。 上腹疼痛节律性明显，与饮食关系密切，表现为餐后延迟痛（餐后34小时发作）、饥饿痛和夜间痛，疼痛多为烧灼痛、钝痛、锥痛，也可为剧痛。 疼痛具周期性发作特点，一般秋至早春为好发季节，疼痛持续数周后好转，间歇12月而再发。 胃酸多高于正常平均水平。制酸剂疗效明显。,胃十二指肠溃疡外科治疗适应证,绝对适应证 瘢痕性幽门梗阻 胃溃疡恶变,相对适应证 1.溃疡急性穿孔 2.溃疡急性大出血 3.内科治疗无效 4.应激性溃疡 5. 胰源性溃疡,确定手术指征时尚应考虑社会因素，如病人的工作性质、生活环境、经济状况、就医条件等,胃溃疡手术适应证,短期（46周）内科治疗无效或愈合后复发。 年龄45岁以上。 巨大溃疡或高位溃疡。 不能除外恶变。 以往有一次大出血或急性穿孔。,十二指肠溃疡手术适应证,内科治疗无效的顽固性溃疡 有多年溃疡病史，发作频繁，病情渐加重，影响生活及全身营养状况者。 至少经一次严格的内科治疗，未能控制发作或短期内又复发者。 过去有过穿

4、孔和多次大出血的病史，而溃疡仍为活动性者。 钡餐或胃镜检查发现溃疡很大、很深，或有穿透征象者。 复合性溃疡、球后溃疡、胼胝性溃疡。,胃十二指肠溃疡急性穿孔,胃十二指肠溃疡急性穿孔多发生在慢性溃疡的活动期。 急性溃疡穿孔也可占20%以上。 穿孔多位于幽门附近的胃十二指肠前壁，尤以十二指肠球部前壁偏小弯侧为最多见。 绝大多数为单个穿孔。 恶变的胃溃疡及胃癌发生急性游离穿孔的比率约占穿孔病例的1%5%。,胃十二指肠溃疡急性穿孔,临床表现 80%90%的病人有溃疡病史。近期有溃疡病症状加重史。 突发上腹剧烈疼痛，很快扩散到全腹。常伴有恶心、呕吐。 常有面色苍白、出冷汗、肢端发冷等休克症状。 全腹压痛及反跳痛，以上腹最为明显。腹肌强直（板状腹）。 腹式呼吸消失。肝浊音界缩小或消失。肠鸣音减弱或消失。,胃十二指肠溃疡急性穿孔,辅助检查 白细胞计数总数增多，中性粒细胞比例升高。 血淀粉酶可轻度升高。 站立位腹部透视或平片约80%病人可见单侧或双侧膈下线状、新月状游离气体影。 腹部B超可发现腹腔积液。 腹腔穿刺可获胆汁着色液或脓性液体。 注意与急性胰腺炎、急性阑尾炎等鉴别,胃十二指肠溃疡急性穿孔,溃疡

5、急性穿孔的非手术治疗 适应证 症状较轻，一般情况较好的单纯性空腹小穿孔。 穿孔已超过48小时，症状较轻，腹膜炎较局限，估计穿孔已自行粘堵者。 治疗措施 禁食、胃肠减压； 输液及抗菌素； 可配合以针刺等中医药疗法。 密切观察，若治疗68小时后，症状体征不见好转反而加重者，应立即改用手术治疗。,胃十二指肠溃疡急性穿孔,手术治疗 单纯穿孔缝合术：适用于穿孔时间较长，腹腔污染重，继发感染重及一般情况差不能耐受复杂手术者。 胃大部切除术：适用于穿孔时间在12小时之内，腹腔内炎症及胃十二指肠壁水肿较轻，一般情况较好，且溃疡本身有较强的根除指征(如幽门梗阻、出血、恶变可能、胼胝性溃疡、顽固性溃疡等)者。 迷走神经切断加胃窦切除、穿孔缝合加高选择性迷走神经切断术等术式可视术者经验选用。,胃十二指肠溃疡大出血,本症为上消化道大出血最常见的原因。其中约5%10%的病例需要手术干预。 发生大出血的溃疡多位于胃小弯或十二指肠后壁，并以十二指肠后壁溃疡为多见。出血是因溃疡的侵蚀导致基底部血管破裂，大多数为中等动脉出血。胃小弯溃疡出血常来自胃右、左动脉的分支，而十二指肠后壁溃疡的出血，则多来自胰十二指肠上动脉或胃

6、十二指肠动脉及其分支。血管破裂处凝血块形成后，出血能自行停止，但约有30%病例可出现第二次大出血。血管的侧壁破裂较之断端出血不易自止。,胃十二指肠溃疡大出血,临床表现 急性大呕血和（或）柏油样便； 大量迅猛的出血，黑便的色泽可较鲜红。可伴有乏力、心慌、甚至晕厥等失血症状。 当失血量超过800ml时，可出现明显休克现象：出冷汗、脉搏细速、呼吸浅促、血压降低等。 腹部常无明显体征，可能有轻度腹胀，上腹部相当于溃疡所在部位有轻度压痛，肠鸣音增多。,胃十二指肠溃疡大出血,实验室检查：持续检测血红蛋白、红细胞计数和血细胞比容均呈进行性下降趋势。 鉴别诊断：无典型溃疡病史者，应与食管曲张静脉破裂所致的大出血、胃癌出血、应激性溃疡出血及急性胆道出血等鉴别。鉴别有困难时应尽力争取作急诊胃镜检查。,胃十二指肠溃疡大出血,非手术治疗 保证胃管引流的通畅，以便于准确估测出血量及向胃腔内给药。为此，有必要用多达1000ml的10的生理盐水反复冲洗胃腔，直至抽出的液体不含凝血块为止。 可供胃腔内局部给予的止血药物的单一剂量为去甲肾上腺素810mg、凝血酶20005000U、云南白药3g。视情况可在34小时后重复

7、给予。 全身性用药除常规性止血药外、还可选用立止血、弥凝。 常规给予H2受体阻滞剂，必要时可应用善得定以减少内脏血流量及胃腺的分泌。 有条件及病人情况允许时，可考虑急诊胃镜止血。,胃十二指肠溃疡大出血,手术治疗指征 出血甚剧，短期内即出现休克。 经短期（68小时）输血（600900ml）后，血压、脉搏及一般情况未好转；或虽一度好转，但停止输血或输血速度减慢后，症状又迅速恶化；或在24小时内需要输血量超过1000ml才能维持血压和血细胞比容者，均说明出血仍在继续，应迅速手术。 不久以前，曾发生过类似的大出血。 正在进行胃十二指肠溃疡药物治疗的病人，发生了大出血。 病人年龄在60岁以上或伴有动脉硬化症者。 同时存在瘢痕性幽门梗阻或并发急性穿孔。,胃十二指肠溃疡大出血,手术方式 尽量采用包括溃疡在内的胃大部切除术。不能切除的出血性的球后溃疡需作腔内旷置式手术时，对溃疡底部明显喷射性出血必须处理；而对出血已停止者并不一定非要作操作困难、有副损伤可能且又并非真正确切的缝扎处理。 迷走神经切断加引流术（幽门成形或胃空肠吻合术）或迷走神经切断加胃窦切除术可按术者的经验选用。,胃十二指肠溃疡瘢痕性幽门

8、梗阻,十二指肠球部溃疡和胃幽门管溃疡的反复发作及修复所形成的瘢痕的收缩可致胃出口梗阻。 病理机制：幽门痉挛：溃疡活动期幽门括约肌的反射性痉挛。幽门水肿：溃疡活动期溃疡周围炎性充血水肿。瘢痕收缩：溃疡修复过程中瘢痕的形成及其收缩。因十二指肠溃疡所致的瘢痕性幽门梗阻远较胃溃疡为多见。 瘢痕性幽门梗阻的病理结果为胃壁的代偿性肥厚及胃腔的扩大；主要的病理生理后果为低氯低钾性碱中毒、营养不良。,胃十二指肠溃疡瘢痕性幽门梗阻,临床表现 突出的症状为呕吐，呕吐的特点为朝食暮吐、呕吐宿食。呕吐量大，一次可达12升；呕吐物有酸臭味；吐后自觉舒适，常有病人自行诱吐以缓解上腹胀满之苦。 体征：胃潴留的体征为上腹膨隆，可见胃型及胃蠕动波，可引出胃振水音。长期梗阻者可有消瘦、乏力，皮肤干燥、弹性消失，便秘、尿少等营养不良及失水体征。 合并碱中毒、低钙时，耳前叩指试验和上臂压迫试验可为阳性。,胃十二指肠溃疡瘢痕性幽门梗阻,辅助检查 胃镜检查：胃腔空腹潴留液增多，甚至可见残存宿食；幽门变形及变狭，镜管不能通过。 X线钡餐检查：胃高度扩大，胃张力减低，钡剂入胃后即下沉。甚至数小时后胃内仍有25%以上的残留钡剂。,胃十

9、二指肠溃疡瘢痕性幽门梗阻,非手术疗法 适应于因活动性溃疡并发幽门水肿及痉孪所致的幽门梗阻或为手术治疗作准备： 禁食，胃肠减压，必要时温生理盐水洗胃37天； 抗酸、解痉及胃动力药物： 纠正水电失衡； 全肠外营养支持及适量输血。,胃十二指肠溃疡瘢痕性幽门梗阻,手术疗法 (1)胃大部切除术：适应于胃酸高、溃疡疼痛症状较重的年轻病人。 (2)胃窦切除加迷走神经切断术及幽门成形加迷走神经切断术：可按术者经验选用。 (3)胃空肠吻合术：适用于年老体弱、全身情况差者。,胃十二指肠溃疡病的外科治疗 手术原则与手术方式,消灭症状 治愈溃疡 防止复发 胃大部切除术 迷走神经切断术,胃大部切除术（gastrectomy）,切除了胃窦部全部粘膜，消除了胃泌素所致的胃酸分泌 切除了大部分胃体，壁细胞总数大大减少 切除了溃疡的好发部位 切除了溃疡本身,切除远侧胃的1/2以上的胃部分切除术,胃大部切除术,手术类型 按胃肠道再建方式 Billroth式 Billroth式,B-式：残胃十二指肠吻合,胃大部切除术,Billroth式：残胃与空肠吻合 结肠前顺蠕动半口 结肠前顺蠕动全口（Moynihan法） 结肠前逆蠕动半口（Eiselsberg法） 结肠前逆蠕动全口 结肠后顺蠕动半口 结肠后顺蠕动全口 结肠后逆蠕动半口（Hofmeister法） 结肠后逆蠕动全口（Polya法）,Moynihan法,Eiselsberg法,Hofmeister法,Polya法,胃大部切除术基本要求,切除量 1/22/3 溃疡部位 年龄 再建方式首选Billroth 式 吻合口 全口半口一个样 结肠前与结肠后一个样 顺蠕动与逆蠕动一个样 输入袢 尽可能短 结肠前68cm 结肠后810cm,胃大部切除术后近期并发症(1),原 因 吻合口出血(80%) 旷置性病灶 遗漏性病灶 胃粘膜忽略性损伤 缝线继发性脱落 急性胃粘膜病变,（一）上消化道出血,处 理 保证胃管引流的通畅 常规性止血药(立止血、弥凝) 胃内局部给药(去甲肾上腺素、凝血酶、云南白药、Monsel液) 常规给予H2受体阻滞剂剂 必要时可应用善得定等 再次手术止血。 急诊经内镜作激光或电灼止血,胃大部切除术后近期

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