高雄诊断及抗高雄治疗选择-项

1、女性雄激素过多症的诊断和抗雄 激素治疗选择 主要内容 思诺思有效治疗失眠2 女性雄激素过多症的治疗选择 2 2 女性雄激素过多症的诊断 1 1 高雄的临临床诊诊断比血清学指标标更重要 v 受激素抑制快（较其他临床指标要快，比如多毛） v 受年龄和BMI影响 v 受生殖内分泌的影响 v 青春期女性和年长女性的正常值数据较少 v 实验 室间正常值差异很大，并且还与所选取的参考人群有关 v 实验 室测量方法的不准确和方法不同 目前睾酮酮水平测测定存在局限性： 临床雄激素过多体征的检查诊断要点 n 高雄激素血症血症导致痤疮的诊断 痤疮的临床评分 n 高雄激素血症导致多毛症的诊断 多毛症的评分 n 女性高雄激素血症脱发的特点和分级 痤疮的Pillsbury评分系统 级别级别严重程度严重程度临床特征临床特征 I 级轻度仅有粉刺（少量丘疹、脓疱、皮损少于30个） II 级中度 除粉刺外还有炎性丘疹（中等量丘疹、脓疱、 皮损数31-50个） III 级中度 除有粉刺、炎性丘疹外还有脓疱（大量丘疹、 脓疱、总皮损50-100个，结节少于3个） IV 级重度 除有粉刺、炎性丘疹及脓疱外，还有结节、 囊肿或

2、瘢痕（结节囊肿性痤疮或聚合性痤疮，皮损 大于100个，结节囊肿大于3个） 中国医师协会皮肤科医师分会中国痤疮治疗指南专家组，根据痤疮皮损 性质及严重程度可将痤疮分为3 度、4 级: 中国医师协会皮肤科医师分会中国痤疮治疗指南专家组.中国痤疮治疗指南( 讨论稿).临床皮肤科杂志2008 年37 卷第5 期J Clin Dermatol, May 2008, Vol.37, No.5 339 痤疮分级 N Engl J Med 352;14 1 2 3 4 多毛症的评估改良Ferriman-Gallwey评分系统 1.Li.R Epidemiology of hirsutism among women of reproductive age in the community: a simplified scoring system. Eur J Obstet Gynecol Reprod Biol. 2012 Aug;163(2):165-9. 2.赵晓苗 改良Ferriman-Gallwey评分系统用于广东省育龄期汉族妇女体毛评价的分析 中华妇产科杂志 .2013;48(06): 427

3、-431 改良FG多毛评评分标标准 上唇：外侧侧少许许毛 外侧侧小胡须须 胡须须向内延伸一半 胡须须延伸至中线线 下颌颌：少许许散在毛 有小丛丛毛 和完全覆盖、轻轻和重少 而色深； 胸部： 乳晕晕周围围数根粗毛 加中线线有毛 覆盖面积积达胸中线线3/4 完全覆盖 背上部 少许许散在毛 较较多但分散 和完全覆盖、轻轻和重 背下部：骶部一簇毛 一些横向延伸 覆盖3/4 完全覆盖； 上腹部：少许许中线线毛 较较多但在中线线 和一半和完全覆盖； 下腹部：少许许中线线毛 一条沿中线线毛 一条带带状中线线毛 倒V型生长长 上臂部：少许许稀疏分布少于1/4 的臂外侧侧 较较多未完全覆盖 完全覆盖，少而色深 完全覆盖外侧侧表面 *前臂、大腿部、小腿部评评分类类似上臂部 不同人群mFG评评分推荐cutoff值值 作者作者研究对象研究对象目前采用的目前采用的 cut-offcut-off值值 应该采用的应该采用的cut-cut- offoff值值 研究结果研究结果 Ichikawa日本的369名自愿者 妇女和308名门诊 至少6分 受试者大部分部位的毛发评分小于西方妇女。日本妇 女多毛标准应该大于6分。

4、Cheewadhana raks 泰国531名无选择的 绝经前妇女 大于或等于3 97.8的妇女其评分为0，1或2，没有受试者评分高 于5。11名评分大于或等于3的妇女认为自己的毛发 过多。 DeUgarte CM633名未经选择的前 来体检的白种妇女（ 283名，平均年龄 37.4）和黑种妇女 （350名，平均年龄 23.8） 至少8分 至少3分 白种人和黑种人评分的中位数相近。非参数分析表明 两者毛发评分分布无显著差异。总体上，评分3分以 上见于22.1的研究对象，这些受试者中69.3有 毛发过多主诉，与评分8分以上的70相似，而低于 3分为15.8。mFG评分的95位点为7.7。研究认 为mFG评分至少3分可以代表毛发生长超出正常的妇 女人群，至少对于该研究中美国的白种和黑种人来说 是这样的。 Knochenhaue r ES 369名生育年龄的黑 种妇女（195名）和 白种妇女（174名） 6分或以上 7分 多毛定义为mFG评分6分或以上。mFG评分等于或 大于6、8、10分在白种人中为 8.0%，2.8%，和 1.6%，黑种人中为7.1%，6.1%，和2.1% 。mFG 评分

5、7分或以上在受试人群中的发病率以为5。 Sagsoz and Kamaci 204名健康土耳其妇 女 9 激素敏感部位评分为3.1 2.7，95百分位数为9。 Api and Badoglu 121名土耳其妇女（ 1380岁），无过 多毛发主诉 10.71 中国社区人群多毛评分 一项针对10120名中国社区育龄女性的流行病学研究发现： mF-G涉及九个部位，95.5% 的研究对象mF-G 评分 4 简化后，主要包括上唇、大腿及下腹三个部位2分亦可诊断 the area under the ROC curve was 0.987 (95% CI 0.9830.992) a sensitivity of 98.7% a specificity of 91.0% Li R, et al. Eur J Obstet Gyn R B 2012 IF 1.843 mF-G score 4 是比较适于中国妇女的多毛标准 脱发发具体看哪些部位以及 是否有相关评评分介绍绍 女性雄激素性脱发 Ludwig分类法 女性AGA严重度分级：Ludwig将女性AGA分为3级，称之为Ludwig分类法。 表现为头顶

6、部头发变为稀疏，呈弥漫性脱发，特点是前额部的发际线并不后移，颞部头发很少脱落 主要内容 思诺思有效治疗失眠2 女性雄激素过多症的治疗选择 2 2 女性雄激素过多症的诊断 1 1 什么是抗雄激素物质质,它们们是如何发挥发挥 功效的？ 抗雄激素物质质可阻止雄激素（如睾酮酮、双氢氢睾酮酮）对对敏感组织发组织发 挥挥其生物学效应应 适用于治疗痤疮、皮脂溢性皮炎、 多毛症和雄激素性脱发 适用于治疗前列腺癌、良性前列腺增生、性欲亢进和变性治疗 抗雄激素物质质包括： 一些孕激素，如醋酸环丙孕酮（ CPA ）、屈螺酮 螺内酯、非那雄胺和氟他米特 全身性抗雄激素内分泌学：抗雄激素功效的药药理谱谱 EE/孕激素 复方制剂剂 螺内酯酯氟他胺 非那雄胺 抑制： 卵巢雄激素 肾上腺雄激素 皮肤雄激素受体 II型5-还原酶 SHBH升高 FTI降低 + (+) +(+) +(+) +(+) +(+) + + - - + ? - - ? + - - 含具有“抗雄激素”特性的孕激素成分的EE/孕激素复方制剂剂：醋酸环环丙孕酮酮，醋酸氯氯地孕酮酮，地诺诺 孕素，屈螺酮酮（醋酸诺诺美孕酮酮） SHBH性激素结结合蛋白；F

7、TI游离睾酮酮指数 Geisthvel F. Gynkol Endokrinol 2012; 22: 6-15 抗雄激素类药类药 物的循证证全身治疗疗 醋酸环丙孕酮(2mg)/ 炔雌醇(35g) 地诺孕素(3mg) 炔雌醇(30g) 诺孕酯/ 炔雌醇 左炔诺孕酮/ 炔雌醇 螺内酯 醋酸环丙孕酮/ 炔雌醇 醋酸环丙孕酮/ 炔雌醇 安慰剂 安慰剂 安慰剂 安慰剂 安慰剂 = 屈螺酮/ 炔雌醇 = 含去氧孕烯/炔雌醇的 复合相制剂 醋酸环丙孕酮(2 mg)/ 炔雌醇(35 g) 醋酸环丙孕酮/ 炔雌醇 醋酸环丙孕酮/ 炔雌醇 醋酸环丙孕酮/ 炔雌醇 醋酸氯地孕酮/ 炔雌醇 屈螺酮/ 炔雌醇 去氧孕烯/ 炔雌醇 =地诺孕素(3mg) 炔雌醇(30g) 去氧孕烯/ 炔雌醇 左炔诺孕酮/ 炔雌醇 氟他胺 左炔诺孕酮/ 炔雌醇 诺孕酯/ 炔雌醇 左炔诺孕酮/ 炔雌醇 孕二烯酮 =醋酸炔诺酮/ 炔雌醇 去氧孕烯/ 炔雌醇 左炔诺孕酮/ 炔雌醇 Zouboulis CC.J Dtsch Dermatol Ges 2003; 1: 535-546 Haider A, Shaw JC. Treatment

8、of acne vulgaris. JAMA 2004; 292: 726-735 全身性抗雄激素内分泌学：临临床特性-主要获获益和风险风险 EE/EE/孕激素孕激素 复合制剂复合制剂 螺内酯螺内酯 氟他胺氟他胺非那雄胺非那雄胺 避孕+ +(+) - - - - - - 卵巢癌、子宫内膜 癌和结肠癌的风险 降低 +- PCOS病理生理学中 的因果效应 男性胎儿女性化的风险 一般致畸性的风险 肝毒性的风险 VTE的风险 + ？ - (+/- ) +(+ ) + + + (+) (+) ? + + + (+) + + + + (+) 月经周期稳定性 螺内酯(50-200 mg/die) 非那雄胺(1-5 mg/die) 氟他胺(63.5-250 mg/die) 标签外使用，疗效较差，致畸 标签外使用，有效，致畸 标签外使用，有效，（致死性）肝毒性, 致畸风险 孕激素活性雄激素活性抗雄激素活性 抗醛醛甾酮酮活性糖皮质质激素 活性 孕酮酮+（+）+ 屈螺酮酮+ CPA +（+） 去氧孕烯烯 +（+） 地诺诺孕素 + 孕二烯酮烯酮+（+）（+） 左炔诺诺孕酮酮 +（+） MPA+（+）（+） 炔

9、诺酮诺酮 +（） 诺诺孕酯酯 +（+） 替勃龙龙 + + 有临床意义的活性；（+）有活性但无临床意义； 无活性 CPA： 醋酸环丙孕酮；MPA： 醋酸甲羟孕酮 Fuhrmann U，et al. Contraception 1996；54： 24351. Rubig A. Climacteric 2003；6 Suppl 3： 4954. Muhn P，et al. Ann N Y Acad Sci 1995；761 ： 31135. Krattenmacher R. Contraception 2000；62： 2938. Philibert D，et al. Gynecol Endocrinol 1999；13： 31626. Leidenberger F. Klinische Endokrinologie fr Frauenrzte. Berlin，Heidelberg： Springer Verlag，1997 复方雌孕激素药物（COCs）中使用的某些孕激素 具有抗雄激素作用 具有抗雄激素作用的孕激素与EE的联合使用- CPA是抗雄活性最强的孕激素 相对效能 （%） 0 20 40 60 80 100 CMADRSPDNGCPA Hershberger实验：精囊/肛提肌重量=合成代谢效应 CPA： 醋酸环丙孕酮 DNG： 地诺孕素 DRSP： 屈螺酮 CMA： 醋酸氯地孕酮 Muhn Contraception 1995；Stoelzner Contraception 1983 具有抗雄激素作用的孕激素的治疗获益归功 于中枢和局部效应 中枢效应 降低卵巢雄激素的产生以及循环中的游离睾酮量 局部效应 拮抗雄激素对皮肤的作用 下丘脑 FSH/LH 卵巢 垂体 大脑 雌孕激素复方制剂可通过负反馈作用 ，抑制垂体LH分泌，卵巢雄激素合成 减少 可以直接作用于卵巢，抑制细胞色素 酶的活性，减少雄激素合成 CPA +（+） 非那雄胺 + 螺内酯

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