呼吸系统疾病——支气管哮喘

1、 支气管哮喘（简称哮喘）是由多种细胞（如嗜酸性粒细胞、肥大 细胞、T细胞、中性粒细胞、气道上皮细胞等）和细胞组分参与的 气道慢性炎症性疾病。这种慢性炎症导致气道反应性增加，通常出 现广泛多变的可逆性气流受限，并引起反复发作性的喘息、气促、 胸闷或咳嗽等症状，可自行或经治疗缓解。长期反复发作可使气道 重建，导致气道狭窄。 支气管哮喘 哮喘的病因至今尚不完全清楚。多认为 与多基因遗传和环境因素有关。后者主要 包括某些激发因素如吸入各种特异和非特 异性物质，各种病原体感染，某些食物、 药物，气候变化，运动，妊娠等。 （一）病因和发病机制 1.免疫学机制 体液介导的和细胞介导的免疫均参与哮喘的发病。当变应 原进入体内刺激机体后，合成特异性IgE，并结合于肥大细胞和嗜碱性粒 细胞表面的高亲和性的IgE受体，当变应原再次进入体内，可与结合在IgE 受体上的IgE交联，合成并释放多种活性介质导致平滑肌收缩、粘液分泌 增加、血管通透性增高和炎性细胞浸润等。根据变应原吸入后哮喘发生的 时间，可分为速发型哮喘反应（IAR）、迟发型哮喘反应 （LAR）和双相 型哮喘反应（DAR）。 2.气道炎症 气道慢性炎

2、症是哮喘的本质。表现 为多种炎性细胞特别是肥大细胞、嗜酸性粒细胞 和T淋巴细胞等多种炎性细胞在气道的浸润和聚集 。这些细胞相互作用可以分泌出多种炎症介质和 细胞因子，这些介质、细胞因子与炎性细胞互相 作用构成复杂的网络，使气道反应性增高，气道 收缩，粘液分泌增加，血管渗出增多。 3.气道高反应性 是哮喘发生发展的另一重要因 素。 4.神经机制 也是哮喘发病的重要环节。 （二）临床表现及并发症 1.症状: 发作性伴有哮鸣音的呼气性呼吸困难或发作性胸闷和咳嗽，有 时咳嗽为唯一症状（咳嗽变异型哮喘)。部分患者仅运动时出现胸闷（运 动性哮喘）。发作时间多在夜间或清晨，可持续数小时至数天，经用支 气管舒张药或自行缓解。 2.体征 :主要为两肺广泛哮鸣音，呼气音延长。 3.急性发作时病情分度 轻度：行走、登楼时有气短，呼气末闻及哮鸣音， PEF(呼气峰值流速 )预计值70。 中度: 稍事活动时有气短，说话常中断，喜坐位，两肺闻及响亮哮鸣音 ，PEF预计值50，PaO2降低但60mmHg。 重度：静息时有气短，说话呈单字，端坐呼吸，烦躁，大汗，呼吸30 次分，两肺闻及广泛哮鸣音。脉率120次分，常有

3、奇脉。PaO2 60mmHg，PaCO2 45mmHg。 4.并发症: 气胸最为常见。 （三）实验室检查 1.血液检查 发作时可有嗜酸性粒细胞增高，IgE增高。 2.呼吸功能检查 （1）通气功能检测：哮喘发作时呈阻塞性通气功能障碍，呼气流速指 标显著下降。 1秒钟用力呼气量（FEV1）、第一秒用力呼气量占用力 肺活量比值（FEVlFVC）、最大呼气中期流速（MMEF）、呼气流速 峰值（PEF）均显著降低，缓解期逐渐恢复。 （2）支气管舒张试验：测定气道气流受限的可逆性，若给哮喘发作患 者吸入支气管舒张药，15分钟重复测定FEV1或PEF，其增加率15并 且FEV1增加值大于 200ml时称为支气管舒张试验阳性。表明气流阻塞 具有可逆性。 （3）支气管激发试验：测定气道反应性，用不同浓度的组胺或醋甲胆 碱作雾化吸入，测定吸入前后的FEV1变化。激发试验只适用于FEV1 在正常预计值的70以上的患者。 3.呼吸功能检查 4.血气分析 发作时由于过度通气可有PaO2降低， PaCO2下降，表 现为呼吸性碱中毒；重症哮喘PaO2明显降低，PaCO2升高。严重 缺氧可合并代谢性酸中毒。 （四）诊

4、断与鉴别诊断 1诊断依据 反复发作喘息、呼吸困难、胸闷或咳嗽。其发作多与接触 变应原、冷空气、物理与化学性刺激、上呼吸道感染、运动 等有关。 发作时在双肺可闻及散在或弥漫性，以呼气相为主的哮鸣 音，呼气相延长。 上述症状可经治疗或自行缓解。 排除其他疾病所引起的喘息、呼吸困难。 对不典型哮喘者至少应具备下列3项中的1项阳性：支气管 激发试验阳性；支气管舒张试验阳性；PEF日内变异率昼夜 波动率20。 2需要与心源性哮喘、喘息型慢性支气管炎、支气管肺癌等 鉴别。 治疗 治疗原则为消除病因，控制急性发作， 巩固治疗，防止复发。 1脱离变应原 避免或消除引起哮喘发作 的变应原和各种诱发因素，是治疗哮喘最 有效的方法。 治疗 2药物治疗 (1)缓解哮喘发作：此类药物主要作用是舒张支气管，称为 支气管舒张药。 1）2受体激动剂（长效、短效）（吸入、 口服 、静脉） 是控制急性发作的首选药物，只控制症状，不 降低气道高反应性，不逆转气道炎症。 吸入：沙丁胺醇、特布他林、沙美特罗（长效）等 口服：特布他林、班布特罗（长效） 2）茶碱类药物：有舒张支气管平滑肌作用，抗炎 和免疫调节作用，对IAR和 L

5、AR均有作用。心、 肝、肾功能不全，合用西咪替丁、大环内酯类、 喹诺酮类药物等，应注意调整剂量。氨茶碱每日 总量一般不超过1.0g，口服茶碱控（缓）释片每 12小时一次，能维持理想的血药浓度。 3）抗胆碱能药物：通过降低迷走神经张力而舒张 支气管，其舒张支气管作用较2受体激动剂弱， 起效也较缓慢。常用制剂为异丙托溴胺气雾剂， 与沙丁胺醇联合吸入治疗效果更好。 （2）控制哮喘发作：此类药物主要治疗哮喘的气 道炎症。 1）糖皮质激素(简称激素)：是目前最有效的抗炎 药物。吸入治疗是目前推荐长期抗炎治疗哮喘的 最常用方法。常用吸入药物有倍氯米松、布地奈 德和丙酸氟替卡松。口服药有泼尼松(强的松)、 泼尼松龙(强的松龙)，用于吸入糖皮质激素无效 或需要短期加强的患者。重度、严重哮喘发作时 应及早应用琥珀酸氢化可的松静脉注射。 （2）控制哮喘发作：此类药物主要治疗哮喘的气 道炎症。 2）白三烯调节剂：通过直接拮抗引起哮喘发作的 重要介质白三烯的作用治疗哮喘，如扎鲁司特（ 安可来）、孟鲁司特（顺尔宁）等。 3）色甘酸钠：为一种非糖皮质激素抗炎药物，可 预防哮喘的发作。 3.急性发作期的治疗 （1）

6、轻度：间断吸入短效2受体激动剂。 （2）中度：规则吸入或口服长效2受体激动剂，效果不佳时可加 口服小量茶碱控释片或静脉应用茶碱，夜间哮喘可以吸入或口服长 效2受体激动剂。每日吸入糖皮质激素或加用抗胆碱药及白三烯 拮抗剂。 （3）重度至危重度： 氧疗；支气管舒张剂：如持续雾化吸入2受体激动剂、抗胆 碱药或静脉应用沙丁胺醇或氨茶碱；糖皮质激素：应尽快应用如 静脉应用琥珀酸氢化可的松 100300mgd，待病情得到控制和缓 解后，再逐渐减量，改为口服给药；纠正酸碱失衡及电解质紊乱 ；缺氧不能纠正时，进行机械通气治疗；预防下呼吸道感染； 治疗并发症。 纠正水电解质紊乱和酸碱失衡 每日补液量一般为25003000ml，纠正酸中毒常用 5%碳酸氢钠100200ml静脉滴注，一日量不超过 400ml. 机械辅助通气的指正 呼吸表浅有暂停现象；神志不清或昏迷；充分氧 疗PaO250mmHg 教育管理 重在教育患者了解或掌握以下内容： 建立哮喘可以被控制的信念； 找出自身哮喘发作的诱因和规律； 认识哮喘的本质； 熟悉哮喘发作的处理原则； 熟悉治疗哮喘药物的作用、使用方法及不良反应； 掌握吸入技术； 学会

7、如何观测自己的病情及何时应就医； 与医生共同制定出防止复发，保持长期稳定的方案 。 支气管扩张是指直径大于2mm中等大小的近 端支气管由于管壁的肌肉和弹性组织破坏引起 的异常扩张。主要症状为慢性咳嗽，咳大量脓 痰和（或）反复咯血。 支气管扩张症 （一）病因 1.支气管-肺组织感染和阻塞 为支气管扩张的主 要发病因素。感染导致管腔阻塞，而管腔阻塞引流 不畅又诱发加重感染，二者互相影响，促使支气管 扩张的发生和发展，婴幼儿麻疹、支气管肺炎等是 支气管扩张最常见的原因。肺结核纤维组织增生和 收缩牵引，支气管结核引起管腔狭窄和阻塞，也可 引起支气管扩张，其好发部位为上叶尖后段或下叶 背段。 2.支气管先天性发育缺陷和遗传因素 部分遗传性1-抗胰蛋白酶缺乏等，均可引 起支气管扩张。 3.全身性疾病 已有发现如类风湿关节炎、 Crohn病、溃疡性结肠炎、系统性红斑狼疮 、人体免疫缺陷病毒感染等患者均可同时 伴有支气管扩张。 （二） 临床表现 1.症状 （1）慢性咳嗽、大量脓痰：咳嗽和咳痰与体位改变有关，卧床或晨起时 咳嗽痰量增多。痰液静置有分层现象：上层为泡沫，中为混浊粘液，底 层为坏死组织沉淀物

8、。呼吸道感染急性发作时，脓痰明显增加，一日可 达数百毫升。常见病原体为铜绿假单胞菌、金黄色葡萄球菌、流感嗜血 杆菌、肺炎链球菌和卡他莫拉菌。 （2）反复咯血：因病变部位支气管壁毛细血管扩张，或支气管动脉和肺 动脉的终支扩张与吻合形成血管瘤，而致反复咯血。有些患者仅有反复 咯血，而无咳嗽、脓痰等症状（干性支气管扩张），常见于肺结核病所 致的上叶病变。 （3）反复肺部感染及慢性感染中毒症状。 2.体征 病变重或继发感染则时常于下胸部或背部闻及湿罗音，其部 位较为固定，常持久存在。肺结核引起的支气管扩张湿啰音多见于肩 胛间区。部分患者有杵状指（趾）。 （三）实验室检查和其他检查 1.X线检查 早期轻症患者X线片显示一侧或两下肺纹理局部增多及增粗 征象。典型X线表现为粗乱肺纹理中有多个不规则的环状透亮阴影或卷 发状阴影。 2.胸部CT 尤其是高分辨CT对确诊有意义。 3.支气管造影:可显示支气管扩张的部位、性质和范围，有助于明确诊 断。 （四） 诊断和鉴别诊断 符合下列条件者可诊断： 1.有相应临床表现：慢性咳嗽、大量脓痰，或反复 咯血的病史。 2.病变部位较为固定的湿罗音、杵状指（趾）等体

9、征。 3.有X线检查（包括胸部CT）及支气管造影阳性发现 。 鉴别 1.慢性支气管炎:咳嗽、咳痰多为白色泡沫痰或粘液痰，仅继 发感染时有脓性痰，很少咯血。体检两肺底有散在细的干湿 罗音。 2.肺脓肿:起病急，有畏寒、高热、咳大量脓臭痰等临床特征 。X线检查可见局部浓密炎症阴影中有空洞液平。经有效抗生 素治疗后，炎症可完全吸收消散。 3.肺结核:痰多为白粘液，常有低热、盗汗等结核中毒症状， 湿罗音多位于锁骨上下和肩胛间区，X线胸片和痰结核菌检查 可明确诊断。 （五）治疗 1.保持呼吸道引流通畅 （1）祛痰剂：应用祛痰剂稀释脓痰，以利咳出。 （2）体位引流：是治疗的重要环节。体位引流是使病变的 肺处于高位，其引流支气管开口向下，可促使痰顺体位引 流至气管而咳出。应根据病变部位采取不同体位进行引流 ，每日24次，每次1530分钟。体位引流时，间歇作深 呼吸后用力咳痰，同时用手轻拍患部，可提高引流效果。 在引流痰量较多的患者时，应注意将痰液逐渐咳出，以防 痰量过多涌出而发生窒息。 2.控制感染 是急性感染期主要治疗措施。应根据症状、 体征、痰液性状、参考细菌培养和药物敏感试验选用抗菌 药物。 3.手术治疗 反复呼吸道急性感染或大咯血患者，若其病 变为单侧，病变范围不超过两叶肺，且肺功能损害不重者 可考虑手术治疗，可根据病变范围作肺段或肺叶切除术。 4.咯血的处理。

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