多重耐药菌教材

1、多重耐药菌的院感防控 多重耐药菌 2011年卫生部颁布的多重耐药菌医院 感染预防与控制技术指南（实行）中明 确指出： 多重耐药菌： 是指对临床使用的3类或3类以上抗 菌药物同时呈现耐药的细菌。 而2011年欧洲疾病控制中心（ECDC） 和美国疾病控制中心（CDC）发起制定 了关于多重耐药、泛耐药和全耐药的专 家共识，对多重耐药、泛耐药和全耐药 作出了更为清晰的界定。 多重耐药（MDR）：对3类或3类以上抗菌药物 （每类中至少有1种）的获得性（而非天然的 ）不敏感（中介或耐药）。 泛耐药（XDR）：对除了12类抗菌药物之外的 所有其他抗菌药物种类（每类中至少有1种） 不敏感。也就是只对12类抗菌药物敏感。 全耐药（PDR）：对所有抗菌药物种类中的所有 药物均不敏感。 常见种类 目前我院常规监测： 1、MRSA（耐甲氧西林金黄色葡萄球菌） 2、产ESBLs(产超广谱内酰胺酶)和耐碳青 霉烯类肠杆科细菌 3、多重耐药不动杆菌 4、多重耐药铜绿假单胞菌 5、耐万古霉素肠球菌 1、 MRSA（耐甲氧西林金黄色葡萄球菌 ） 是对苯唑西林和（或）头孢西丁耐药的金黄 色葡萄球菌。 MRSA对除头孢洛林

2、外所有临床使用的内 内酰胺类均耐药，包括青霉素类、头孢菌素、碳 青霉烯和含内内酰胺酶抑制剂的复合制剂等。 依据MRSA可能获得的场所，将MRSA 分为： 社区相关（CA-MRSA） 医院相关（HA-MRSA） CA（社区相关）-MRSA可粗略定义为： 从门诊患者或住院患者于入院48H以内 分离到的MRSA. 金黄色葡萄球菌除了可以成为MRSA外 ，还可能出现对万古霉素敏感性降低。 目前全球报道了11株对万古霉素耐药的 金黄色葡萄球菌（VRSA）：美国9株、印度 1株和伊朗1株。VRSA非常罕见。 2、产ESBLs(产超广谱内酰胺酶)和耐碳青霉烯 类肠杆科细菌 肠杆菌科中有许多是常见或者熟悉的病 原体，例如： 大肠埃希菌、肺炎克雷伯菌、 阴沟肠杆菌、变形杆菌、沙门菌、志贺菌等 。 肠杆菌科细菌中的大肠埃希菌和肺炎克 雷伯菌是最常见的两种病原体（也是我院最 常见的两种病原体）。 产ESBLs的菌株常同时对氨基糖苷类、磺 胺类、氟喹诺酮类和（或）四环素类耐药，导 致临床治疗选药困难，常需要依赖耐碳青霉烯 类药物作为临床治疗的最后防线。 3、多重耐药不动杆菌 不动杆菌是专性需氧的非发酵革兰阴性

3、 杆菌或球杆菌，广泛分布于自然界。不动杆 菌属现包含31个菌种，其中临床最常见的是 鲍曼不动杆菌，也是医院感染的最常见病原 体之一。 不动杆菌还能在医院环境内长时间生 存，可广泛定植与物品表面、患者开放的 气道和患者及医务人员的皮肤，成为医院 感染预防控制的重要挑战，并常造成医院 感染的暴发。 4、多重耐药铜绿假单胞菌 铜绿假单胞菌是兼性厌氧的非发酵革兰 阴性杆菌，为假单胞菌属的代表菌种，广泛 分布于自然界（水、土壤、动植物等）和医 院环境中。 该菌是人类的条件致病菌，在医院内广 泛定植于潮湿环境、物品表面、各类导管、 开放的气道、患者及医务人员皮肤，并可污 染各类液体甚至消毒液，常导致医院感染， 并易于在医院内传播。 5、耐万古霉素肠球菌（VRE） 肠球菌为革兰阳性球菌，包含多个菌种，其 中临床常见的是粪肠球菌（占80%90%） 和屎肠球菌（占5%15%）。肠球菌常对多 种抗菌药物天然耐药，如氟喹诺酮类、磺胺 类、克林霉素和绝大多数头孢菌素等。 万古霉素是治疗肠球菌感染的主要药物。 VRE还常对青霉素类、氨基糖苷类、大环 内酯类和（或）四环素类高水平耐药，呈 现出多重耐药表型。 定植

4、与感染 标本培养出细菌时，可能是由于污染，也 可能是定植菌或致病菌，即临床标本中分 离到的细菌不一定都是感染的真正病原体 （致病菌）。 定植是指微生物存在于某一部位并能繁殖 ，但未造成症状和体征（未导致感染）。 在医院感染预防控制方面，多重耐药菌无 论是导致定植还是导致感染，在医院感染 预防控制上都需要重视并采用相同的处理 方法。 传播机制 多重耐药菌可能是来自内源性菌群（存在于皮肤 、呼吸道、胃肠道、泌尿生殖道的条件病原体） 或是外源性菌群（由环境宿主或其他人传播的病 原体）。 当患者抵抗力下降或免疫功能受损以及抗菌药物 应用等因素，宿主对致病菌群易感性增加从而引 发局部（如呼吸道、尿道、静脉插管、气管切开 或手术切口等）感染。 内源性定植（感染）通过病原体在患者体内 的移位而实现传播。 外源性定植（感染）则以接触感染为主，尤 其是以医院工作人员手为主要传播媒介，其 次为各种侵入性操作。 可能的传播途径主要有接触传播，也可能为 飞沫传播。 1、接触传播 是多重耐药菌最主要的传播途 径，可分为： （1）直接接触传播：是指易感者与传播源（ 如含病原体的体液或分泌物）直接接触而致 感染，不

5、需要借助传播因素。 （2）间接接触传播：是指病原体通过污染医 护人员手或病房内物品（如床单、食具、便 器等）进行传播，医院内医护人员手及病房 内物品的污染率很高，常常发生的导尿管感 染、手术切口感染、新生儿皮肤感染等，手 都是最重要的传播媒介。 （3）共同媒介传播：是指医院内的共用物品 （食物、水、血液及血液制品、药物及各种 制剂和医疗器械等）被病原微生物污染所引 起的传播。 其中各种侵入性诊疗器械和设备，如纤维内镜 、血液透析装置、呼吸机、麻醉机、雾化吸入器以 及各种导管、插管等，因结构复杂或管道细长，无 法高温高压消毒，管道内的污染物（血液、粘液、 痰液）不易清除，常规化学方法达不到灭菌要求， 并且在使用过程中，常被各种用液污染，如冲洗液 、雾化液、透析用液、器械浸泡液等，容易导致医 院感染的传播。 （4）生物媒介传播：主要是指通过节肢动物 （蚊、蝇等）所引起的传播，但目前此种传 播导致的医院感染尚无明确报道。 2、飞沫传播 指带有病原微生物的飞沫核（5um）， 在空气中短距离（1m内）移动到易感人群 的口、鼻黏膜或眼结膜等导致的传播。 （我们医院主要实施的是接触隔离） 流行病学

6、1、MRSA 大约有1.5%的正常人鼻腔中有MRSA定植， 糖尿病患者、静脉药物依赖者、接受血液透析者和 AIDS（艾滋病）患者的定植率更高。 2、产ESBLs(产超广谱内酰胺酶)和耐碳青霉烯类 肠杆科细菌 ESBLs主要存在于临床分离的革兰阴性杆菌 尤其是肠杆菌科细菌中。在肠杆菌科细菌中又以 大肠埃希菌和克雷伯菌为最常见。 产ESBLs细菌常常在医院内暴发流行，尤其 是大型医院。 碳青霉烯类药物对产ESBLs株细菌敏感性高 ，临床疗效显著。但是随着碳青霉烯类药物的广 泛使用，国内外近年来均出现了耐碳青霉烯类的 肠杆菌科细菌。这些细菌往往呈多重耐药和泛耐 药，常造成局部暴发流行，而且临床可选药物有 限。I:院感培训2014年一季度多重耐药菌分 布图.ppt 3、多重耐药鲍曼不动杆菌 在临床标本中，鲍曼不动杆菌是不动杆菌属中 最常见的一种，该菌引起医院获得性感染往往涉 及呼吸道、泌尿道和伤口，并可能进一步发展为 败血症。 目前，全球均已报道了多重耐药不动杆菌的 流行，且临床分离的鲍曼不动杆菌的比例在逐年 上升。 多重耐药鲍曼不动杆菌感染的高危病区有ICU 、烧伤科病房、呼吸科病房等。高危

7、人群主要是患 有严重基础疾病、免疫力较低的及应用气管插管、 血管导管和其他人工材料的患者。 多重耐药鲍曼不动杆菌常常通过医护人员的手 、污染的医疗器械和空气等途径引起医院感染的暴 发流行，病死率高。 4、多重耐药铜绿假单胞菌 铜绿假单胞菌是临床上最常见和最重要的假单胞 菌，广泛分布于医院环境，感染常常与水或溶液的 污染有关。 在各种水性溶液中，包括消毒剂、肥皂水、灌 洗液、眼药水、透析液、软膏和医疗器械中，均有 发现铜绿假单胞菌的报道。 多重耐药铜绿假单胞菌为医院内感染主 要病原菌之一，几乎可以感染人体的任何组 织和部位，经常引起手术切口、烧伤组织感 染而表现为局部化脓性炎症。 多重耐药菌监测 1、标本送检 来自合格标本的结果才能引导（而非误 导）作出正确的临床和感染控制决定。 1、 无菌部位的标本（血、胸腔积液、腹水 、脑脊液、关节液和组织等），其培养结果 较有临床意义，但需注意除外污染。如血培 养应做到两个部位采血。 2、对于下呼吸道感染，理想的标本是经纤维 支气管镜、经皮或经胸腔镜活检取得的肺组 织。（但活检为有创性操作且需要特定设备 ，因此广泛推广有困难。） 通常认为下呼吸道为

8、无菌部位，然而有 气管插管或气管切开接受机械通气的患者， 细菌易侵入下呼吸道，而且下呼吸道标本中 分离的细菌也并非必然代表为致病菌（致病 尚需侵入组织，诱导炎性反应），亦可能为 定植。 由于易操作性，痰仍是国内临床最常见 的标本类型，然而痰标本必然会受到上呼吸 道菌群的污染，解读时应非常慎重。 首先痰标本需满足鳞状上皮细胞10个/高倍视野以确保标 本来自有炎性反应的下呼吸道。 其次，痰标本应做革兰染色，查看是否 有特定的细菌被白细胞吞噬或者与白细胞依 存度高。 被白细胞吞噬或依存度高的细菌很可能 是真正的致病菌而非定植菌。 痰培养分离到的细菌如符合痰涂片中发 现的革兰染色结果（革兰阳性或革兰阴性） 和形态（球菌、杆菌、球杆菌；粗大、细长 ；排列方式等），则该菌可能为致病菌。 3、对于伤口分泌物标本，由于采样时易被污 染以及伤口畅游邻近皮肤正常菌群的异位定 植，判读结果时也需要非常慎重。较可靠的 方法是取伤口的组织标本进行培养。 4、留置的导管易发生细菌定植，取自导管的 标本，其培养出的细菌较难区别是定植菌 或致病菌，需结合其他标本培养结果（是 否培养出同样的菌种）以协助判读。 2、监测 监测是预防和控制多重耐药菌的重要组 成部分，通过监测可以发现新的病原体， 监控目标菌的流行趋势，监测干预措施的 有效性。应从以下几个个方面的指标来监 控多重耐药菌及其引起的感染： 1）针对多重耐药菌的清单来追踪获得多重耐 药菌的患者 2）监测从临床标本所分离微生物的耐药模式 3）临床培养结果，监控感染或定植的发生率 ，量化多重耐药菌医院感染的数量。 根据本院的情况开展以下多重耐药菌监测工作 ： 1、从常规临床标本的结果中监测多重耐药菌 2、主动筛查（ASC）: 通过主动筛查及时发现未采集临床标本 或临床培养阴性的患者定植多重耐药菌的情 况。 在多重耐药菌感染暴发调查时可进行主 动筛查。另外，主动筛查并结合接触隔离措 施是多重耐药菌防控的强化控制措施。 3、环境微生物监测 （1）不建议常规进行环境微生物培养 （2）当有流行病学证据证明环境资源有可能 会与多重耐药菌传播相关时，应该进行环境 微生物监测培养（物体表面、公用的设施等 ）

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