肺癌外科治疗
21页1、肺癌的外科治疗 彭湘洪 肺癌的外科治疗 最适宜进行手术治疗的肺癌,是I、II期的非 小细胞肺癌和部分经过选择的III A期如 T3N1M0 肺癌。影像学上已有明确纵隔淋巴 结转移的N2病人,不宜马上进行手术切除 。至于IIIB、IV期肺癌,手术不应列为主要 的治疗手段。 肺癌的外科治疗 根据手术切除的彻底程度和性质,肺癌的 手术可分为完全性切除、不完全性切除、 不确定切除和剖胸探查四种 肺癌的外科治疗 完全性切除(completely resection):2005 年国际肺癌研究会分期委员会将肺癌的完 全性切除定义为:(1)所有切缘包括支气 管、动脉、静脉、支气管周围组织和肿瘤 附近的组织;(2)行系统性或叶系统性淋 巴结清扫,必须包括6组淋巴结,其中3组 来自肺内(叶、叶间或段)和肺门淋巴结 ,3组来自包括隆突下淋巴结在内的纵隔淋 巴结 肺癌的外科治疗 (3)分别切除的纵隔淋巴结或切除肺叶的 边缘淋巴结不能有结外侵犯;(4)最高淋 巴结必须切除而且是镜下阴性。只有同时 满足这4个条件才能列为完全性切除。 肺癌的外科治疗 不完全性切除 (incompletely resection)
2、 有4点要求:(1)切缘肿瘤残留;(2)纵 隔淋巴结或切除肺叶的边缘淋巴结结外侵 犯;(3)淋巴结阳性但不能切除(R2); (4)胸膜腔或心包腔积液癌细胞阳性。 肺癌的外科治疗 不确定切除(uncertain resection)所有切 缘镜下阴性,但出现下述4种情况之一者: (1)淋巴结清扫没有达到上述要求;(2 )最高纵隔淋巴结阳性但已切除;(3)支 气管切缘为原位癌;(4)胸膜腔冲洗液细 胞学阳性。可以看出,不确定切除指的是 没有肿瘤残留的证据但手术达不到完全性 切除标准的情况 肺癌的外科治疗 剖胸探查术(explore thoractomy或open and close operation)指的是仅切开胸廓但 癌瘤没有切除的手术或仅行活检的手术。 完全性切除代号为R0,镜下癌残留的手术 为R1,肉眼癌残留的手术为R2。 肺癌的外科治疗 肺癌手术方式的选择 1、肺癌切除的首选术式为肺叶切除术(lobectomy)。 有条件的单位,对所有切缘均应作快速冰冻切片以保证切 缘阴性。 右侧肺的两叶切除如上中叶或中下叶切除,又称为扩大性 肺叶切除术。文献上肺叶切除占所有肺癌手术的70% 7
3、5%。22853例肺叶切除的平均死亡率在3%,并发症发生 率28%,最常见的致死原因为肺和心脏的并发症。术中切 缘快速冰冻切片可保证肺癌的完全性切除。另外,位于肺 动脉或叶间的淋巴结也必须冰冻切片,如果冰冻阳性,则 应考虑更大范围的切除,如双叶切除、袖状切除甚至全肺 切除。特别是上肺叶近端支气管或血管的淋巴结可能会累 及主支气管或主肺动脉,此时有可能需做主支气管血管的 袖状切除或全肺切除。 肺癌的外科治疗 2、肿瘤位于或侵犯叶支气管开口处时需行支气管、肺血 管成形肺叶切除术(bronchial sleeve resection or lobectomy with bronchoplasty and pulmonary angioplasty)。 这种术式实际上是一种在切除病变部位后需重建支气管或 肺血管连续性的特殊肺叶切除术。最适合心肺功能处在代 偿阶段特别是那些FEV1的术后预测值小于1L的患者。但 需提醒患者及其家属,由于技术或吻合的原因,术中支气 管袖状肺叶切除术完全有可能变为全肺切除术,此时手术 的并发症和死亡率危险大大提高。最典型的术式是支气管 袖状肺叶的切除术。如果对侧纵隔
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