1、2016 CAP 指南解读及抗生素应用 新疆医科大学第二附属医院呼吸科 Department of respiratory disease ,The second affiliated hospital of xinjiang medical university 古力鲜 2016-9 1 呼吸病学分会 中华中华结核和呼吸杂志April 2016 Volume 39 Number 4 2 中国成人社区获得性肺炎诊断和治疗指南 2016年版 适用范围:年龄18周岁及以上非免疫缺陷的community acquired apneumonia CAP患者 3 不适用或仅作参考:HIV感染,粒细胞缺乏,血液系统肿瘤 肿瘤放化疗,器官移植,激素治疗的患者的肺炎 4 2007年IDSA/ATS成人CAP诊治指南 2006年CAP指南解读 2016CAP指南主要内容 第一部分: CAP的定义和诊断 第二部分 :CAP病情严重程度评价/住院标准/重症CAP诊断标准 第三部分: CAP病原学诊断 第四部分:CAP的抗感染治疗 第五部分:CAP的辅助治疗 第六部分 :CAP治疗后的评价处理和出院标准 第七
2、部分:特殊类型的CAP-特殊病原体(病毒性肺炎,军团菌肺 炎,CA_MASA),特殊人群CAP(老年CAP,吸入性肺炎) 第八部分:预防 我国CAP指南更新主要内容 明确提出成人CAP诊疗6步法 成人CAP病情评分标准和重症CAP标准更加简化 明确提出细菌性、支原体、衣原体和病毒性肺炎的鉴别要点 经验性治疗参照我国成人CAP病原谱和耐药特点 重视病原学检查,抗感染治疗有的放矢 更新内容 呼吸病学分会.中华结核和呼吸杂志.2016;39(4):253-279. 1 CAP的定义 2CAP的发病率和病死率 2016CAP指南主要内容 第一部分 CAP的定义和诊断 CAP的病原学特点 CAP的临床诊断标准 3 4 CAP的诊断治疗思路:六步法 5 一 CAP的定义 2016CAP指南主要内容 第一部分 CAP的定义和诊断 CAP是指在医院外 隐患的感染性肺实质的炎症, 包括具有明确潜伏期的病原体感染在入院后于 潜伏期内发病的肺炎。 2016CAP指南 二、成人CAP发病率及病死率 美国成人住院CAP发病率 平均为2.5/1 000人/年, 65-79岁为6.3/1 000人/年 ,年龄80岁
3、发病率最高 ,达16.4/1 000人/年 我国目前仅有CAP年龄构成比的 研究,尚无成人CAP发病率数 据。2013年国内研究,16585例 住院的CAP患者中65岁占 28.7%,5岁占37.3%,大于26 -45岁青壮年9.2%。 欧洲及北美(加拿大)国 家成人CAP发病率为5- 11/1 000人/年,随着年龄 增加而逐渐升高 日本研究显示:年龄15-64 岁,65-74岁,75岁CAP 发病率分别为3.4,10.7和 42.9/1000人/年 CAP病死率随患者年龄增加而升高 日本报道15-44岁、45-64岁、65-74岁和75岁住院CAP患者的病死率分别为1.4%、3.3%、6.9%和9.3% CAP的病死率亦与患者病情严重程度相关 德国CAP监测网数据显示,成人CAP患者的30天病死率为8.6%,门诊及住院患者病死率分别为0.8%和12.2% 而多项研究表明,ICU重症CAP患者30天病死率达23%-47% 2012年我国肺炎的死亡率平均为17.46/10万,65-69岁死亡率23.55/10万,85岁死亡率864.17/10万。 病死率 呼吸病学分会.中华结核和呼吸杂
4、志.2016;39(4):253-279. 三、成人CAP的病原学特点- 肺炎支原体和肺炎链球菌是我国成人CAP主要病原体 。 致病原 2.其他常见病原体包括流感嗜血杆菌、肺炎衣原体、肺炎克雷伯菌及金黄色葡萄球菌 铜绿假单胞菌、鲍曼不动杆菌少见 检出率(%) 1.刘又宁等. 中华结核和呼吸杂志, 2006;29(1):3-8 2.Bao Z, Yuan X, Wang L, et al. Exp Biol Med (Maywood), 2012, 237(11) 1256-1261. 检出率(%) 纳入2003年12月至2004年11月中国7个城市12个中心的 665例CAP患者,进行病原体检测1 n=665 一项纳入首都医科大学北京世纪坛医院6539例发热 门诊患者,其中确诊为CAP患者402例2 非典型病原体肺炎(支原体,衣原体,军团 菌) 全球非典型全球非典型病原体发生率病原体发生率总体为总体为2222% 美国美国: 22%: 22% 加拿大加拿大:22%:22% 拉丁美洲:拉丁美洲:21%21% 非洲:非洲:20%20% 欧洲:欧洲:21%21% 亚洲:亚洲: 23.5%23.
5、5% 全球CAP中非典型病原体广泛存在 研究地域样本量年代非典型病原体比例 全球21个国家43371996.9-2004.4北美:22%;欧洲:28%;拉丁美洲:21%;亚/非:21% 西班牙35231996.11-2008.7占门诊患者:36%;占住院患者:16% 西班牙7002006.4-2007.6占门诊患者:67%;占住院患者:30.6% 德国7832011.5-2012.12肺炎支原体占CAP患者12.3%,衣原体占3.9% 智利3562005.12-2007非典型病原体占CAP患者的22% 荷兰5052004-2010占住院CAP患者:9% 荷兰3392007.11-2010.1非典型病原体占CAP患者的20% 中国6652003.12-2004.11非典型病原体占CAP患者的20.7% 中国5932004.7-2005.8 肺炎支原体占CAP患者的38.9%;衣原体占11.4%, 军团菌占4% 中国香港11932004.1-2005.7非典型病原体占CAP患者的11.2% Yu Y,et al.Biosci Trends.2016;10:7-13. GRACE LUI.
6、Respirology. 2009 Nov;14:1098-105 我国CAP革兰氏阴性菌检出率较低 CAP的病原菌流调1 肺炎克雷伯菌6.1% 大肠埃希菌1.6% 铜绿假单胞菌1% 重症CAP的病原菌 流调2 肺炎克雷伯菌13.6% 大肠埃希菌6.1% 产ESBLs菌株4.54% 1.刘又宁等. 中华结核和呼吸杂志, 2006;29(1)3-8 2.陈旭岩等. 中国急救医学,2013;33(6)511-515 3.呼吸病学分会.中华结核和呼吸杂志.2016;39(4):253-279. 致病原 多项研究显示:革兰氏阴性菌(大肠埃希菌与肺炎克雷伯菌)检出率较低1,2 ,且多 见于特殊人群如高龄或存在基础疾病患者 3(充血性心力衰竭,心脑血管疾病, 慢性呼吸系统疾病,肾功能衰竭,糖尿病) 我国CA-MRSA肺炎仅仅见于儿童及青少年的少量病例报道3 产ESBLs菌株包括:肺炎克雷伯菌和大肠埃希菌 成人CAP的病原学特点 1 1 1 .肺炎支原体和肺炎链球菌是我国成人CAP主要病原体 2.其他常见病原体包括流感嗜血杆菌、肺炎衣原体、肺炎克雷伯 菌及金黄色葡萄球菌 3.铜绿假单胞菌、鲍曼不动杆
7、菌少见 4.革兰氏阴性菌(大肠埃希菌与肺炎克雷伯菌)检出率较低 5.社区获得性耐甲氧西林金黄色葡萄球菌(CA-MRSA)肺炎仅有儿童及 青少年的少量报道。 6.对于特殊人群:高龄,存在基础疾病(心力衰竭,肾功能衰竭,慢性 呼吸系统疾病,糖尿病)的肺炎克雷白菌及大肠埃希菌等革兰阴性菌更 常见。 7.病毒;近期发表的多中心研究显示;我国成人CAP呼吸道病毒检出率为 15%-34.9%,流感病毒占首位,副流感病毒,鼻病毒,腺病毒,呼吸 道合胞病毒。病毒检测阳性的患者5.8-65.7%合并细菌或非典型病原体 感染。 2003-2005年两项全国多中心成人CAP调查研究显示:我国肺炎链球菌 对大环内酯类药物的耐药率为63.2%-75.4% 1.Tao L L et al. Chin Med J (Engl), 2012, 125(17): 2967-2972 2.刘又宁等. 中华结核和呼吸杂志, 2006, 29(01): 3-8 耐药率(%) 耐药率(%) 病原体耐药方面:全国多中心研究: 我国肺炎链球菌耐药现象严重 纳入2003年12月至2004年11月中国7个城市12个 中心的665例CA
8、P患者,并进行病原体检测2 2004年6月至2005年8月,在我国(16个省份、22个城市、36 个中心)进行的一项前瞻性监测研究,共纳入593例CAP患者 ,分析成人CAP患者病原体分布和耐药性1 肺炎链球 菌耐药 我国肺炎支原体对大环内酯类耐药严重 作者时间(年份)研究介绍 对红霉素 耐药率 对阿奇霉素 耐药率 尹玉东,曹彬等12010-2012 收集北京地区3家医院 就诊的CAP患者321 例,分离出肺炎支原 体53株 71.7%60.4% 曹彬22008-2009 纳入肺炎支原体感染 患者356例,分离肺 炎支原体67株 69% 李晓明320092012 纳入住院的CAP患者 2859例,肺炎支原体 培养阳性575例 58.9-62%54.9-56.1% 研究显示我国成人CAP患者中分离出的支原体对红霉素耐药率达58.9%- 71.7%,对阿奇霉素耐药率为54.9%-60.4% 1.尹玉东, 曹彬, 王辉等. 中华结核和呼吸杂志, 2013, 36(12) 954-958. 2.Cao B et al. Clin Infect Dis, 2010, 51(2) 189-194
9、3.李晓明, 汪丽珠, 龚国富. 临床内科杂志, 2014, 31(2) 113-115. 肺炎支原 体耐药 1. 赵春江等. 中华结核和呼吸杂志, 2015, 38(1): 18-22 2. Cilloniz C et al. Am J Respir Crit Care Med, 2015, 191(11): 1265-1272. 3. Yayan J. Drug Des Devel Ther, 2014, 8: 1733-1743. 4. Torres A et al. Eur J Clin Microbiol Infect Dis, 2014, 33(7): 1065-1079. 红霉素耐药率(%) 病原体耐药方面:与其他国家不同 我国肺炎链球菌对大环内酯类药物耐药率高 肺炎链球 菌耐药 n=643例患者 n=100例患者 n=79菌株 n=33项研究 1234 对克拉霉素耐药率88.2%,对口服青霉素耐 药率为24.3-36.5%,对二代头孢菌素的耐药 率为39.9-50.7%。对注射用青霉素和三代头 孢地耐药率为1.9%和13.4%。 与其他国家不同 我国肺炎支原体对大环内酯类药物耐药率高 日本耐药率25-46% 1.Cao B, et al, ICAAC_Poster, 2014. 2.Eshaghi A et al. Emerg Infect Dis, 2013, 19(9) 1525-1527. 3.Dumke R et al. Clin Microbiol Infect, 2010, 16(6) 613-616. 4.Pereyre S et al. Clin Microbiol Infect. 2013 Apr;19(4)E212-7 5.Diaz M H et al. J Clin Microbiol, 2015, 53(1) 124-130 大环内酯类药物 耐药率(%) n=91n=99 n=94n=199 n=75 1234 5 肺炎支原 体耐药 三、成人CAP的病原体耐药特点 .1.我国肺炎链球菌:对大环内酯类药物的耐药率为 63.2%-75.4%近期多中心研究结果表明,肺炎链球菌 对阿奇霉素的耐药率高达88.1
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