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上腹部实质性脏器影像诊断

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    • 1、肝胆胰脾影像诊断 解放军第97医院影像科 陈 凯 断层解剖 肝 脏 n脂肪肝 1.临床病理 正常肝脏脂肪含量低于5%,超过5%则为肝 脏脂肪浸润,称为脂肪肝。 根据脂肪浸润的范围分为:弥漫性、局限性 。 肝脏 n脂肪肝 2.超声:肝脏回声普遍或局部增高光亮肝 3.CT表现:弥漫性-全肝实质密度减低,比脾脏实质密度 低,肝密度减低使得原本为低密度的肝内血管显示不清 (血管湮没征),如果肝脏脂肪浸润程度重可使得血管 密度相对肝实质增高(血管反转征),增强后肝实质强 化程度减低,肝内血管更加清晰。局限性表现为一个 或者数个肝叶或肝段密度减低,增强后血管走行正常, 肝岛(未被脂肪浸润的肝组织)表现为片状相对高密度 。 4.MRI表现 应用GRE序列T1同反相位检查,具有特异性, 轻中度也可检查,与同相位图像相比,反相位上肝脏局 部或者弥漫性信号减低。 肝脏 n脂肪肝的鉴别诊断 局灶性脂肪肝需要与部分肝脏肿瘤相鉴别, 局灶性脂肪肝无占位效应,增强后血管通 过正常,无侵犯周围组织表现,必要时可 行MRI同反相位检查。 脂肪肝 脂肪肝血管反转征 脂肪肝-局限性 肝脏 n肝硬化 1.临床病理 病因:常

      2、见病毒性肝炎、中毒性(酒精、药物) 、胆源性、自身免疫性肝炎等; 病理:以肝细胞坏死、肝内广泛纤维结缔组织增 生、肝组织代偿性增生形成再生结节为特征的 慢性肝病,可进一步引起门静脉高压,部分患 者的再生结节可演变为不典型增生结节,最后 可发展为肝癌;晚期肝脏萎缩变小。 临床表现:慢性肝病症状、黄疸、腹水、脾大, 脾功能亢进、肝性脑病等。 肝脏 n肝硬化 2.超声:首选检查方法,肝脏萎缩且表面凹凸不平,回声 弥漫性增高且呈粗颗粒状,肝内门静脉变细,僵直及迂 曲,末梢不能显示;脾大、腹水及门静脉主干扩张。 3.CT表现: 肝外形的改变:表面凹凸不平;肝叶比例失调;肝裂增宽 ;晚期可普遍萎缩。 肝密度改变:平扫密度不均脂肪变性时密度不均匀减低 ,再生结节为相对高密度;增强后强化可不均匀。 门静脉高压继发改变:脾大,腹水;门-腔侧支开放。平扫 时腹腔间隙内呈现一堆小球形或扭曲的蚯蚓状影,增强 可证实为血管影像。 肝脏 n肝硬化 4. MRI表现:MRI在显示和监控再生结节-不典型 再生结节-早期小肝癌的过程中具有重要价值, 而在显示肝脏大小、形态改变和脾大、门静脉 高压的征象方面与CT相同。T

      3、2WI上,肝硬化变细 的血管和炎性纤维组织表现肝实质内混乱的呈 高信号的细小网格结构。再生结节、不典型再 生结节及早期小肝癌的信号变化各不相同。 肝脏 n肝硬化鉴别诊断 早期肝硬化影像表现缺乏特异性。中晚期肝 硬化影像诊断不难。诊断中注意,不要遗 漏早期小肝癌,可行MRI肝细胞特异性对 比剂多期增强检查。 肝硬化-外形、肝叶比例、脾大 肝硬化-侧枝血管 肝硬化食管胃底静脉曲张 肝硬化腹水 肝硬化再生小结节 肝脏 n肝脓肿 1.临床与病理 肝组织局限性化脓性炎症,分为细菌性和阿 米巴性,以前者多见,单发或多发。感染 途径:经胆道感染、经血行感染及周围组 织感染蔓延。临床主要为发热、肝大和肝 区痛 肝脏 n肝脓肿 2.超声:可作为首先影像检查,可见单发或多发囊性肿块 ,脓腔呈低回声,脓肿壁表现为环状高回声,壁厚薄不 均。 3.CT表现平扫为圆形低密度,密度稍高于水,少数可见气 体影;脓肿壁密度高于脓腔而低于肝脏,增强扫描后脓 肿壁呈环状强化,环厚薄均匀,内外壁光整,脓腔无强 化,脓肿壁外周有低密度水肿带;部分病例,在动脉期 可见病变所属肝段出现一过性强化,可能为炎症刺激导 致肝动脉扩张使得

      4、局部肝实质血供增加。肝脓肿容易发 生右侧胸腔积液。 3.MRI表现:T1低信号、但不均匀,脓肿壁信号略高于脓腔 而低于肝实质,厚薄均匀,外侧可见低信号水肿带 T2大片状高信号、中心信号最高类似于靶征,部分脓肿 为多房、腔内可见信号分隔。增强后同CT检查。 肝脏 n肝脓肿的鉴别诊断 1.肝囊肿 液性肿块,囊壁菲薄无强化。 2.肝细胞癌 脓肿早期未出现液化坏死时可表 现为实质性肿块,但是肝细胞癌增强常表 现为快进快出 3.肝转移瘤 坏死明显的肝转移瘤需要鉴别。 肝脓肿 肝脓肿 肝脓肿 肝脏 n肝包虫病 1.棘球绦虫的幼虫寄生肝脏引起的寄生虫病。 2.超声表现:肝实质内单发或多发囊样液性无回声 区,大囊中有小囊为其特征。内囊破裂萎缩漂 浮在大囊内。巨大囊肿可造成周围组织压迫症 状。 3. CT表现:肝内单发或多发大小不等囊性肿块, 典型表现为母囊内有子囊。内外囊分离时候, 可出现双边征。增强检查后囊壁可见强化。 4. MRI T1低信号,T2高信号。 肝脏 n肝包虫病的鉴别诊断 1.肝囊肿 2.肝脓肿。 肝包虫病母子囊 肝包虫病-母子囊 肝包虫病内囊萎缩 肝包虫病双边征 肝脏 n肝海绵状血管

      5、瘤 1.临床病理:肝脏最常见的良性肿瘤;好发于女性 ,多见于30-60岁。肿瘤多为单发,超过5cm者称 为巨大海绵状血管瘤。病理上肿瘤由许多扩张 的异常血窦构成,内衬单层的血管内皮细胞, 血窦间有纤维组织间隔,形成海绵状,其内充 满血液,偶有血栓形成,很少出现钙化。临床 表现与血管瘤大小、部位、生长快慢、是否破 裂出血有关。 肝脏 n肝海绵状血管瘤 2.超声:高回声肿块,境界清楚,较大肿瘤可表现为不均匀回声。肿瘤边 缘有时可见血流信号。 3.CT表现 平扫:结节状或团片状低密度,多数边界欠清楚,少数边界清 楚。 较 大的血管瘤中央有裂隙状、星状或不规则形的更低密度(瘤内血栓形 成、机化、纤维化、坏死、囊变、陈旧性出血等所致) 增强检查(关键技术):动脉期病变边缘呈高密度强化(块状或棉絮状 ),门静脉期增强区域进行性向心性扩展 延迟期扫描呈高或等密度早出晚出及快进慢出,病灶的强化程度与 腹主动脉相同。较大的病灶即使在延迟期中心仍有不规则无强化的低 密度区,为纤维组织及血栓部分。 4.MRI表现:类圆形病变,边缘清晰,边缘光整。病灶T1WI呈略低信号、 T2WI呈高信号,信号强度随回波时间

      6、延长而增高,称为灯泡征,一般瘤 灶信号均匀,大的病灶因血栓或纤维瘢痕而信号不均 。增强表现同 CT。 肝脏 n肝海绵状血管瘤的鉴别诊断 1.肝细胞癌 增强多期扫描呈快进快出特点 2.肝转移瘤 非结节样强化,门静脉期强化程 度低于肝实质。 肝血管瘤 肝血管瘤 肝血管瘤 肝血管瘤 肝血管瘤 肝血管瘤 肝脏 n肝细胞癌 1.临床病理:为源于肝细胞或(和)肝内胆管上皮细胞的恶 性肿瘤,其中80-90%为肝细胞癌。病理分为巨块型(单个 或多个,直径5cm ); 结节型(单个或多个,直径 5cm); 弥漫型(结节小,弥漫而均匀分布)。另外如果 直径不超过3cm的单发结节,或2个结节直径不超过3cm的 结节病变称为小肝癌。肝细胞癌主要为肝动脉供血,压迫 周围组织科出现假包膜,可侵犯胆道、淋巴结转移、后期 可出现肺、骨骼及肾上腺等处的转移,部分邻近肝表面的 病灶可发生破裂出血。临床表现为肝区疼痛、上腹肿块、 消瘦等及甲胎蛋白(AFP)增高 肝脏 n肝细胞癌 2.超声:单发或多发不均匀回声肿块,肿瘤周围可有环形低回声带, 具有一定特征性。多数病例伴有肝硬化表现,可出现门静脉或胆管 内高回声癌栓表现,转移

      7、的淋巴结表现为低回声。 3.CT表现: 平扫形态与边缘-形态规则或不规则,边缘清晰(有假包 膜-病灶周围肝组织受压纤维组织增生所致)或边缘模糊(肿瘤浸 润性生长)。密度低密度常见;等或高密度(少见);混杂密度 :囊变、陈旧出血、坏死、钙化、脂肪变性。 增强检查:巨块型和结节型动脉期增强明显,条状、结节状或片絮状 。部分肿瘤内可见肿瘤血管;门静脉期病灶呈轻或中度增强,病灶 与正常肝脏对比呈相对低密度表现,瘤中坏死出血区无增强,延迟 期肿瘤强化密度持续减低,与正常肝实质对比呈更低密度。弥漫型 多数血供不丰富,强化表现不明显,但也可呈快进快出表现。 继发改变:门静脉主干或主支侵蚀破坏中断消失或腔内形成充盈缺损 及肝动脉-门静脉瘘;肝门及肝内胆管扩张 (癌瘤侵犯或淋巴结压 迫胆管形成梗阻性黄疸);肝门或附近淋巴结转移 肝脏 n肝细胞癌 4.MRI表现:病灶T1低信号、T2高信号,瘤灶中心 可有脂肪变性、囊变、坏死、出血等而出现不 同的信号;随着回波时间的延长而信号逐渐减 低可显示病灶周围假包膜(纤维组织和受压的 肝组织)T1肿瘤周围窄带状低信号T2显示不清 ;瘤周水肿(T1显示不清、T2高信号

      8、);静脉 瘤栓(血管流空信号消失呈T1高信号、T2低信 号)。肿瘤强化同CT表现。 肝脏 n肝细胞癌的鉴别诊断 1.海绵状血管瘤 增强后强化呈快进慢出。 2.肝转移瘤 病灶多发,可呈环形强化且中央坏死 ,肝动脉供血不明显。需要和弥漫性肝癌鉴别 ,注意结合临床病史和其他检查。 3.肝腺瘤 增强早期同肝细胞癌,但后者多见青年 女性、常有口服避孕药史,且无肝硬化背景。 4.局灶性结节样增生:增强后病灶无快出表现,可 为表现为延迟强化的中央瘢痕。 肝细胞癌-平扫表现 低密度低密度高密度高密度 稍低密稍低密 度度 混杂密混杂密 度度 肝细胞癌巨块型 Non- contrast a- phase p- phase delay- phase 肝细胞癌结节型 肝细胞癌小肝癌 肝细胞癌 肝细胞癌-门静脉癌栓、动静脉瘘 肝细胞癌假包膜 肝脏 n肝转移瘤 1.临床病理 肝脏为转移性肿瘤的好发部位之一;转移途径为血行转移 或者邻近器官直接侵犯,以血行转移最为常见。大多来 自门静脉系统引流的脏器(结肠、胃、胰等),乳腺癌 、肺癌、肾癌、卵巢癌等也常转移至肝。病理上为多发 病灶,易发生坏死、囊变和出血,较少合并肝

      9、硬化和侵 犯门脉系统,临床表现除了原发肿瘤症状外,还有肝大 、肝区疼痛、消瘦和黄疸腹水征。 肝脏 n肝转移瘤 2.超声:肝内多发高回声或低回声结节,典型为周边实性 高或稍低回声,中央坏死液化呈低回声,表现为牛眼征 。 3.CT表现平扫:多发大小不等类圆形结节,也可为单发, 边缘光整或不光整,多呈低密度,出血则为高密度改变 ;肿瘤坏死常见,表现为肿瘤中央更低密度区。 增强扫描:环状或结节状增强,血供丰富的显著强化, 少数增强后变为等密度。环形强化+中央坏死=牛眼征。 4.MRI表现 T1稍低信号,T2稍高信号,富血供病灶T2信号 较高,黑色素瘤肝转移呈T1高信号、T2低信号。增强同 CT检查。 肝脏 n肝转移瘤的鉴别诊断 1.肝细胞癌。 2.肝囊肿。 3.肝脓肿。 肝转移瘤 Non- contrast a-phase p-phasedelay- phase 肝转移瘤直肠癌转移 肝转移瘤 肝脏 n肝囊肿 1.临床病理 通常认为胆管发育异常所致, 临床常见,可以单发、多发甚至多囊肝, 后者常合并肾、胰、脾囊肿;囊肿大小不 一,囊壁很薄,囊内充满澄清液体。临床 无症状,但是巨大囊肿可导致上腹部胀痛 ,偶有囊肿破裂、出血。 肝脏 n肝囊肿 2.超声 肝囊肿首选,表现为肝内单发、多发类圆 形无回声区,周边囊壁菲薄。 3.CT表现 平扫:单个或多个、圆形或椭圆形、密 度均匀、边缘光整低密度区,CT值0-20Hu;增 强扫描:囊肿无强化,显示更清楚,囊壁菲薄 无强化。 4.MRI平扫 T2WI呈明显高信号; T1WI呈均匀极低 信号,囊肿蛋白含量较高或有出血时,可呈等 或高信号。增强无强化。 肝脏 n肝囊肿的鉴别诊断 极少数肝囊肿内有纤细分隔或出血、感染而 导致不典型表现,可行增强检查鉴别。 肝囊肿需要与囊性转移瘤,肝脓肿,囊型肝 包虫病等相鉴别,影像特征结合临床资料 。 肝囊肿 肝囊肿 肝囊肿-多囊肝、多囊肾 肝囊肿多囊肝、多囊肾 胆道 n胆石症与胆囊炎 1.临床病理 在胆汁瘀滞和胆道感染等因素影响下,胆汁中的 胆色素、胆固醇、粘液物质和钙盐等析出,凝 集而成胆结石。根据成分:胆固醇性、

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