鼻咽癌靶区勾画罗伟

1、鼻咽癌靶区勾 画建议 中山大学附属肿瘤医院 放疗科 1 1 Background 遵循原则对靶区进行定义，有助于 建立共同的标准，有利多中心的交流 2 2 一、鼻 咽 部 MRI 所 见 3 3 正常解剖(信号特征） nMR：T2WI-软组织分辨率高 n肌肉、咽颅底筋膜：低信号 n粘膜和淋巴滤泡组织：偏高信号 n粘液：明亮的高信号 n咽鼓管圆枕透明软骨：高信号 n血管： n流空效应：低信号 nGd-DTPA增强：高信号 n致密骨：低信号 n松质骨：取决于骨髓成分 n红骨髓为主：中等信号 n黄骨髓为主：高信号（枕骨斜坡、颈椎椎体） 4 4 正常解剖及MR表现：鼻咽腔 T1WI：鼻咽腔左右不对称，左侧咽隐窝变浅 T2WI：左侧咽隐窝为唾液，高信号 5 5 正常解剖及MR表现：鼻咽腔 n横断： n鼻咽上部 n咽鼓管圆枕（软骨端、 T2W） n表面：粘膜覆盖 n前：咽鼓管咽口 n后：咽隐窝 n腭帆提肌（后外侧） n腭帆张肌（前外侧） n翼外肌、颞肌、咬肌 n椎前肌（ 头长肌、颈长 肌） 6 6 正常解剖及MRI表现：鼻咽腔 n横断（鼻咽上部） n咽鼓管圆枕、咽鼓管咽口、咽隐窝 n腭帆张肌、腭帆

2、提肌 n翼外肌、颞肌、咬肌 T2WI T1WIC T1WI Gd+ 7 7 正常解剖及MR表现：鼻咽腔 n横断（鼻咽中部） n咽旁间隙（腭帆提肌外侧） n边界清楚，内有咽静脉 n翼内肌 n软腭、上颌骨牙槽嵴 T2WI T1WI T1WIC 8 8 正常解剖及MR表现：鼻咽腔 n横断（鼻咽下部） nPassavants嵴（软腭腭帆 提、张肌汇合而成) n咽旁间隙 n颊肌 n颈内动、静脉 T2WI T1WI T1WIC 9 9 正常解剖及MR表现：鼻咽腔 n冠状（鼻咽偏前部）： n后鼻孔、软腭、后舌部 n翼内肌、翼外肌、颞肌、 咬肌 n颅底骨、翼板、翼腭窝、 眶上裂 T1WI T1WIC 1010 正常解剖及MR表现：鼻咽腔 n冠状（鼻咽中部）： n标志是咽鼓管圆枕 n圆孔 nNP顶的翼板下的粘膜 nNP侧壁为中缩肌及扁桃腺 n咽旁间隙（颅底颌下腺） T1WI T1WIC 1111 正常解剖：鼻咽腔 n冠状： n鼻咽中部 n标志是咽鼓管圆枕 n圆孔 视交叉 颈内V 垂体柄 蝶窦 圆孔 上颌N 胼胝体 侧脑室 1212 正常解剖及MR表现：鼻咽腔 视交叉 颈内V 垂体柄 蝶窦 圆孔 上颌N

3、胼胝体 侧脑室 冠状： 海绵窦 1313 正常解剖及MR表现：鼻咽腔 n冠状：鼻咽偏后部 n标志为腭帆提、张肌 n缩肌深部为腭帆提、张肌 nNP顶侧壁为上缩肌、淋巴 组织 T1WI T1WIC 1414 正常解剖及MR表现：鼻咽腔 n矢状 n旁正中 n鼻咽顶后外侧壁(粘膜. 淋巴) n动眼神经 n头长肌 T1WI T1WIC 1515 正常解剖及MR表现：咽旁间隙 n咽颅底筋膜 n致密结缔组织膜 n横断面： n起于：翼内板后缘 n向后：腭帆张肌、腭帆提肌外 侧通过，至颈动脉孔前方 n走行：咽后壁、颈长肌前方 n与椎前筋膜形成潜在的咽后 间隙 1616 正常解剖及MR表现 n 咽旁间隙 n上方：临近咽隐窝 n下方：扁桃体窝相对应 n外侧：翼内肌、腮腺筋膜相贴 n内侧：咽颅底筋膜 n内部结构：颈外动脉和静脉丛 n颈动脉鞘间隙 n颈内、动静脉 n迷走神经 n颅神经 1717 正常解剖及MR表现:咽后间隙 n咽后间隙： n咽后的正中 n前壁为咽颅底筋膜 n后壁为椎前筋膜 1818 鼻咽癌的MR表现 n腔内病变： n鼻咽粘膜局部增厚： nT1WI：信号稍高于周围肌肉组织 nT2WI：信号高于肌肉

4、、低于鼻甲和积液 nGd-DTPA增强T1WI：较明显强化 n鼻咽部肿块： n鼻咽腔形态：不对称、变窄 n肿瘤组织的信号强度较均匀，坏死则信号强 度欠均匀 n超腔侵犯： n肿瘤穿破咽颅底筋膜，侵犯周围结构。 1919 n鼻咽粘膜局限 性增厚 鼻咽癌的鼻咽癌的MRMR表现：表现： 2020 鼻咽癌的MR表现: 鼻咽粘膜局限性增厚 T1WI T1WI T2WI CT LN 2121 鼻咽癌的MR表现：肿瘤 n侵犯筋膜 Gd+T1W T1WIT1WI 2222 鼻咽肿块 鼻咽癌的鼻咽癌的MRMR表现：肿瘤表现：肿瘤 2323 鼻咽癌的鼻咽癌的MRMR表现：表现：肿瘤肿瘤 鼻咽肿块鼻咽肿块 2424 鼻咽癌的MR表现：肿瘤超腔侵犯 颈动脉鞘区-判断标准 nMRI判断标准： n有、无软组织影 2525 鼻咽癌的MR表现：咽后淋巴结 2626 鼻咽癌超腔侵犯的MR表现： 后鼻孔、头长肌 2727 鼻咽癌超腔侵犯的MR表现 n鼻咽癌骨质侵犯： nMRI-T1、T2WI：早期骨髓浸润 n正常骨髓脂肪信号消失、被低信号的肿瘤组织取代 n信号强度与肿瘤组织相似 nCT：骨质破坏 n颅神经出颅孔道的侵犯：

5、n局部增宽、有软组织影 n支配肌肉的萎缩 n颅内侵犯： n局部脑膜增厚（可能是反应性的）、强化 n软组织肿块、强化明显 n 副鼻窦侵犯 n注意与局部副鼻窦炎症鉴别 2828 鼻咽癌超腔侵犯的MR表现： 蝶骨、枕骨斜坡 2929 鼻咽癌超腔侵犯的 MR表现： 蝶骨、枕骨斜坡 斜坡CT正常，MRI 显示明显骨质侵犯 和局部脑膜增厚 3030 鼻咽癌超腔侵犯的MR表现：海绵窦 3131 鼻咽癌超腔侵犯的MR表现：海绵窦 3232 鼻咽癌超腔侵犯的MR表现：颈静脉孔、枕骨 颈静脉孔 枕骨 斜坡 舌肌 萎缩 3333 鼻咽癌的MR表现：破裂孔侵犯 正常破裂孔 3434 鼻咽癌超腔侵犯的MR表现：圆孔 三叉神经 上颌支 3535 鼻咽癌超腔侵犯的MR表现：蝶窦 3636 鼻咽癌的MR表现：淋巴结 淋巴结-判断标准 n淋巴结转移大小标准： n咽后淋巴结不限大小 n颈深上淋巴10mm n淋巴链或坏死可以适当放松 n表现： n信号与鼻咽癌组织相似 n增强后强化 3737 鼻咽癌的MR表现：颈淋巴结 T1W Gd+T1 3838 二、淋巴结分区指引： CTV nd (negative) DAHANCA,

6、EORTC, GORTEC in Europe , NCIC, RTOGin North America (2003) 3939 Background 1. Two proposals: Brussels guidelines and Rotterdam guidelines. 2. To review their guidelines and derive a common set of recommendations for delineation of neck node levels. 4040 颈部淋巴CT断层分区 The Guidelines of CTVS : 1. to translate as accurately as possible the surgical guidelines into radiologic guidelines 2. based on axial CT sections. All the landmarks used to delineate the various node levels during a neck dissection

7、were located on axial CT slices. 4141 推 荐 的 边 界 4242 Retropharyngeal nodes (RP) 咽后淋巴结 头：颅底 足：舌骨上缘 前：腭帆张肌 后：椎前肌 内：中线 外：血管鞘内缘 4343 4444 4545 4646 4747 Level I a 头：下颌骨下缘 足：舌骨体 前：下颌骨内缘、皮肤 后：口底、舌骨体 内：中线 外：下颌骨内缘 4848 Level I b 头：下颌骨支中部或口底 足：舌骨体 前：下颌骨内缘、颈阔肌、皮肤 后：二腹肌、翼内肌、颌下腺 内：二腹肌 外缘 外：下颌骨内缘、颈阔肌、皮肤 4949 5050 5151 Level II a 头：C1 足：舌骨体下缘 前：颌下腺后缘 后：II b 内：颈动脉鞘内缘 外：胸锁乳突肌内缘 5252 Level II b 头：C1 足：舌骨体下缘 前：II a 后：胸锁乳突肌后缘 内：颈动脉鞘内缘 外：胸锁乳突肌内缘 5353 Level II 1. Robbins originally described the cranial limit of Lev

8、el II as the base of skull. 2. Brussels guidelines used the bottom edge of the body of C1. 3. Surgeons used the insertion of the posterior belly of the digastric muscle to the mastoid . 5454 5555 Level II 颈内静脉后缘是 II a / II b 分界线 5656 5757 5858 Level II 下颌下腺是 I b / II a 分区界线 5959 6060 6161 Level III 头：舌骨体下缘 足：环状软骨 前：胸锁乳突肌前缘 后：胸锁乳突肌后缘 内：颈动脉鞘内缘、椎旁肌 外：胸锁乳突肌内缘 6262 6363 6464 Level IV 头：环状软骨下缘 足：胸锁关节上缘上2cm 前：胸锁乳突肌前缘 后：胸锁乳突肌后缘 内：颈动脉鞘内缘、甲状腺外缘 外：胸锁乳突肌内缘 6565 6666 Level IV Critical surgical dissection of

9、level IV does not go down to the Clavicle and never reaches the medial potion of the clavicle at the level of sternoclavicular joint. It was agreed to set the caudal limit of IV 2 cm above the cranial edge of the sternoclavicular joint. 6767 6868 Level Va 头：舌骨上缘 足：环状软骨下缘 前：胸锁乳突肌后缘 后：斜方肌前缘 内：椎旁肌 外：颈阔肌、皮肤 6969 The cranial limit of level V * commonly questioned. Hamoir et al. has recently proposed to use the lower two-thirds of the SAN as the cranial limit of level V. From a radiological point of view, a horizontal plane crossing the cranial edge of the body of the hyoid bone appears as reliable landmark for the cranial limit of level V. 7070 Level V Robbins: A few lymph nodes lying along the upper third of the SAN may be found. These nodes are actually included in level II b. The uppermost part of level V contains superficial occipi

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