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ERAS骨科术后快速康复

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    • 1、ERASERAS 骨科术骨科术后快速康复后快速康复 目录 ERASERAS理念的起源、含义理念的起源、含义 如何实施ERAS ERAS理念的应用现状与启示 哪些因素影响着患者术后康复? BMJ 2001;322:4736 影响着患者术后康复进程及死亡的因素 ERAS 一个崭新的理念 ERAS stands for Enhanced Recovery After Surgery 采用有循证医学证据的围手术期处理的一系列优化措施, 以减少手术病人的生理及心理的创伤应激,达到快速康复 术后快速康复 丹麦H Kehlet教授与1997年提出ERAS概念 丹麦哥本哈根大学Henrik Kehlet 教授与 1997 年提出 ERAS 概念, 其本人被誉为“快速康复外科”之父。 Henrik Kehlet 教授 Br J Anaesth 1997;78:606-17. 减少创伤及应激减少创伤及应激ERASERAS理念的核心理念的核心 病理生理学的核心原则:减少创伤及应激 Br J Anaesth 1997;78:606-17. 更全面地重视更全面地重视 微创理念微创理念 ERASERAS能为骨科术

      2、后患者带来什么能为骨科术后患者带来什么 ? 丹麦 哥本哈根大学比斯佩贝尔医院ERAS经验 英国约克郡士嘉堡总医院ERAS经验 英国约克郡 士嘉堡总医院ERAS经验 研究目的: 本分析旨在评价多模式优化方案对股骨颈骨折住院患者的影响。 研究设计 研究共纳入 232例患者 患者年龄、性 别、住所、精神 状态、及手术类 型相似 传统护理组115例 ERAS组117例 结果评价 死亡率 并发症等 R The surgeon 10 (2012 ) 90-94 ERAS显著减少创伤术后并发症 P = 0.04 术后并发症发生率比较 (36/117)(48/115) The surgeon 10 (2012 ) 90-94 ERAS有降低创伤术后死亡率的趋势 术后30天死亡率比较 The surgeon 10 (2012 ) 90-94 ERAS缩短患者住院天数 患者住院天数比较 The surgeon 10 (2012 ) 90-94 丹麦 哥本哈根大学 比斯佩贝尔医院ERAS经验 研究医院: 丹麦哥本哈根大学的比斯佩贝尔医院 入选患者 年龄在40岁以上(94%60)的535例因髋部骨折入院患者

      3、其中336例是社区居民;而其余159例来自护理院 研究方案: J Am Geriatr Soc. 2008 Oct;56(10):1831-8. 535例因髋部骨折 入院患者 ERAS组 (n=357) 对照组 (n=178) 评价 术后并发症 LOS 12月后死亡率 ERAS减少患者术后并发症 J Am Geriatr Soc. 2008 Oct;56(10):1831-8. 髋部骨折患者行ERAS减少并发症(33%降到20%)。肺炎、尿路感染、意识 混乱两组有差异。 20 18 16 15 14 12 10 8 6 4 2 0 P=0.22 P=0.02 P=0.40 P=0.67 P=0.03 P=1.00 P=0.16 p0.001 卒 中 意 识 混 乱 急 性 心 衰 急 性 心 梗 肺 炎 GI 出 血 尿 潴 留 尿 路 感 染 事件发生率(%) 对照组 ERAS组 并发症发生率(%) P=0.002 ERAS缩短患者住院时间 J Am Geriatr Soc. 2008 Oct;56(10):1831-8. 髋部骨折患者行ERAS ,住院时间(LOS)显著缩短 P0.

      4、001 患者死亡率患者死亡率 ERAS减少患者死亡 J Am Geriatr Soc. 2008 Oct;56(10):1831-8. 骨折后时间 (天) 社区居民: 1.00 0.75 0.50 1.00 0.7 5 0.5 0 0100200300400500 0100200300400500 总体人群: 患者生存率患者生存率 23% 29% 12% 23% P=0.2 P=0.02 参与研究患者12月内死亡率(ERAS组vs对照组) ERAS组对照组 目录 ERAS理念的起源、含义 如何实施如何实施ERASERAS ERAS理念的应用现状与启示 ASGBI专门发布快速康复方案实施指南 指导ERAS实施 Guidelines for implementation of enhanced recovery protocols - December 2009 2009年, 大不列颠及爱尔兰外科 医师协会(ASGBI) 专门发布快速康复方 案实施指南 来指导ERAS实施 Part 1:术前操作 术前咨询和培训 禁食要求 预防深静脉血栓 预防性抗生素 预防镇痛 术前措施 体温控制 手术径路

      5、和切口 引流 麻醉 术中体液控制 术中措施 术后镇痛 早期活动 限制静脉补液量 术后营养支持 防治恶心呕吐 术后措施 Guidelines for implementation of enhanced recovery protocols - December 2009 ERAS:一系列围手术期措施的综合应用 术前咨询和培训 禁食要求 预防深静脉血栓 预防性抗生素 预防镇痛 术前措施 体温控制 手术径路和切口 引流 麻醉 术中体液控制 术中措施 术后镇痛 早期活动 限制静脉补液量 术后营养支持 防治恶心呕吐 术后措施 Guidelines for implementation of enhanced recovery protocols - December 2009 术前咨询和培训 术前患者教育方法 口头或书面告知患者围手术期各项相关事宜 告知患者预设的出院标准 告知患者随访时间安排和再入院的途径 Surgery 2011;149:830-40. ERAS要求进行入院前咨询,对患者进行一些必要的术前教育 ASA指南对禁食时间的推荐 美国麻醉学会ASA对禁食时间的推荐 Anesthes

      6、iology 2002; 96:100417 建议术前使用肝素预防深静脉血栓 ERAS术前措施还包括使用肝素预防栓塞: 所有手术患者均应在术 前一晚服用低分子量肝 素(依诺肝素 20mg),并 在住院期间持续使用 Guidelines for implementation of enhanced recovery protocols - December 2009 CDC2011:推荐使用预防性抗生素减少SSI 总体来说,预防性使用的抗生素应该覆盖所有可能的病原菌 手术类型术前常规用药青霉素或头孢菌素过敏 烧伤头孢唑啉 克林霉素 心脏手术头孢唑啉加万古霉素 万古霉素或克林霉素加庆大霉素 胸外科手术头孢呋辛万古霉素或克林霉素 结直肠手术头孢唑啉加甲硝唑或厄他培南 庆大霉素加克林霉素 耳鼻喉手术头孢唑啉加/减甲硝唑 克林霉素加/减环丙诺氟沙星 普外科手术/内镜头孢唑啉 克林霉素加/减庆大霉素 泌尿生殖道手术头孢唑啉环丙诺氟沙星加/减万古霉素 肝胆手术 (复杂型)头孢唑啉妥布霉素加万古霉素 神经外科手术头孢唑啉加甲硝唑(颅骨切开术或置入装置)万古霉素 肿瘤手术 头孢唑啉加甲硝唑 (仅用于胃肠

      7、手术和盆腔手术) 克林霉素(清洁级手术) 庆大霉素加克林霉素(胃肠手术和盆腔 手术) 或万古霉素 (清洁级手术)环丙沙星(胃肠和盆腔手术) 口腔颌面手术头孢唑啉克林霉素 骨科手术头孢唑啉加万古霉素 (仅用于关节成形术)万古霉素或克林霉素 骨科-脊柱外科手术头孢唑啉万古霉素或克林霉素 产科手术头孢唑啉克林霉素或万古霉素(如果对克林霉素过敏) 妇科手术头孢唑啉克林霉素 整形、重建和手外科手术头孢唑啉克林霉素或万古霉素 血管外科手术头孢唑啉加万古霉素 (仅用于移植人造血管时)万古霉素 Ann Surg 2011;253:10821093 我国卫生部于4月下发 2011年全国抗菌药物临床应用专项整治活动方案 (1)明确抗菌药物临床应用管理责任制 (2)开展抗菌药物临床应用基本情况调查 (3)建立完善抗菌药物临床应用技术支撑体系。 (4)严格落实抗菌药物分级管理制度。 (5)加强抗菌药物购用管理。 (6)抗菌药物使用率和使用强度控制在合理范围内。 (7)定期开展抗菌药物临床应用监测与评估。 (8)加强临床微生物标本检测和细菌耐药监测。 (9)严格医师和药师资质管理。 (10)落实抗菌药物处方点评

      8、制度。 (11)建立省级抗菌药物临床应用和细菌耐药监测网。 (12)建立抗菌药物临床应用情况通报和诫勉谈话制度。 (13)严肃查处抗菌药物不合理使用情况。 住院患者抗菌药物使用率不超过60% 门诊患者抗菌药物处方比例不超过20% 抗菌药物使用强度力争控制在40DDD以下 I类切口手术患者预防使用抗菌药物比例不 超过30% 住院患者外科手术预防使用抗菌药物时间控 制在术前30分钟至2小时 I类切口手术患者预防使用抗菌药物时间不 超过24小时 重点内容: SIGN指南推荐: 行髋骨骨折术患者应使用预防性抗生素 SIGN 老年人群髋骨骨折管理2009指南推荐: 所有行髋骨骨折术的患者均应使用 预防性抗生素 【A级推荐】 ISBN 978 1 905813 47 6 Published June 2009 ERAS建议术前“预防镇痛” Surgery 2011;149:830-40. ERAS建议术前“预防镇痛”来积极控制患者的疼痛 什么是“预防镇痛” 术前 术中 术后 为防止痛觉过敏的发生,在术前采取镇痛措施以减缓术后痛的 发生,即“预防镇痛与抗炎”;早进行术后镇痛 Anesthesiolo

      9、gy 2003; 98:1515 Current Opinion in Anaesthesiology 2006, 19:55155 围手术期 预防镇痛的机制 Am Fam Physician. 2001 May 15;63(10):1979-1985 荟萃分析: 使用NSAIDs预防镇痛围手术期获益明确 Anesth Analg 2005;100:75773 对术前采取镇痛措施进行术后镇痛的66篇RCTs (3261位患者)进行荟萃分析; NSAIDs:预防镇痛的理想选择 Drugs. 2003;63(24):2709-23. 我国专家共识中也主张尽早治疗疼痛 中华骨科杂志2008年1月第28卷第1期 氟比洛芬用于骨科手术患者预防性镇痛 疗效得到证实 临床麻醉学杂志,2006年第3期 50例ASA-级行骨科手术的患者,随机分为两组,每组25例。 组术前15min静脉缓注氟比洛芬酯100mg;组术前15min静脉缓注生理盐水20ml。 不同时间点VAS比较 Part 2:围手术期措施 术前咨询和培训 禁食要求 预防深静脉血栓 预防性抗生素 预防镇痛 术前措施 体温控制 手术径路和切口 引流 麻醉 术中体液控制 术中措施 术后镇痛 早期活动 限制静脉补液量 术后营养支持 防治恶心呕吐 术后措施 Guidelines for implementation of enhanced recovery protocols - December 2009 NICE 2008指南: 围手术期患者的体温应不低于36.0 NICE clinical guideline 65 Inadvertent perioperative hypothermia NICE 2008围手术期体温控制指南对术中低温控制的推荐: 研究发现:髋关节置换术中体温提高0.5, 失血量显著减少 Marianne就髋关节置换患者术中保温问题进行了研究, 通

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