TEE在非心脏手术中应用

1、TEE在非心脏手术中的应用 The use of TEE in noncardiac surgery 傅强 Fu Qiang M.D. 解放军总医院麻醉手术中心 前言前言 超声心动图（Echocardiography)为临床上无 创观测心脏结构和功能变化的方法，可实 时观测心脏结构和功能的变化。 经胸心脏彩超（TTE） 麻醉手术前心脏功能评估 超声心动图的发展方向： 、三维成像：静态动态实时成像。 、介入超声：血管内超声；心腔内超 声；食道超声。 、心肌声学造影(Myocardial Contrast Echocardiography, MCE) 、治疗性超声：超声溶栓等。 、仪器小型化，多功能化，一机多用。 食道超声心动图 食道超声心动图 (transesophagealechocardiography,TEE) 经食道超声心动图是将探头放置于食道内 或胃内适当部位,从心脏的后方或下后方进 行超声心动图检查的方法。TEE的应用为心 脏超声诊断开辟了一个新的窗口。 优点 首先,解决了经胸超声心动图(TTE)对肺气肿、肥胖 、胸壁畸形患者诊断上的困难; 其次,由于TEE明显缩短了超声探头

2、与心脏及其周 围大血管的距离,其探头从早期的单平面、双平面 发展到今天的多平面(0180), 同时由于其特殊的视角,可以用比经胸探头更高的 频率,有更高分辨率,观察到TTE难以发现的组织结 构和细微的病理改变. GE VIVID 7 超声心动图主要技术有：Mmode, 2DE, PW,CW，Doppler等。 ME AV SAX M-mode 图形 二十个基本平面图二十个基本平面图 基本平面图 食道超声立体图和模型示范食道超声立体图和模型示范 ME four chamber ME two chamber ME LAX ME AV SAX ME RV inflowoutflow ME bicaval TG mid SAX TG two chamber Deep TG LAX UE asc aortic SAX 适应症 以支持证据的力度和(或)专家对TEE改善临床转 归效果的意见为基础，推荐适应证被分为三类。 I类适应证有最强证据支持，或有专家意见表 明TEE通常可以改善临床转归，因此被经常采 用。常见的是使用挽救性TEE评估急性、持续 性且致命的血流动力学紊乱。 类适应证被稍弱证据和专家

3、就TEE可能改善 临床转归的共识支持，但并无绝对指征。常见 的包括血流动力学紊乱风险增高患者。 类适应证几乎没有科学依据或专家意见支 持，即合适的适应证指征并不确定。 术中食道超声可提供什么信息？ 术中TEE可提供各种功能性、血流动力学和 形态学参数。特别是，术中可以用于评估 左心室前负荷，收缩和舒张功能，右心室 大小和功能和瓣膜反流等。 测定左室前负荷测定左室前负荷 左室前负荷（容量）的判定是困难的，且 在手术中由于血压等指标波动需要迅速的 获得前负荷信息。TEE可间接测定左房压 （LAP）和左心室横截面积来估计容量负荷。 但是在左室顺应性降低的患者通过TEE或 PAC测得的LAP并不能准确的反应前负荷。 左室功能左室功能 心输出量的测定心输出量的测定 这是在麻醉和重症监护中最常使用的，以 指导治疗。Droppler TEE可持续测定CO. CO=SVHR SV=主动脉面积TVI 射血分数（射血分数（EF） 在经胃乳头肌水平可测定左心室横截面积 的变化，得出EF值。但是若左室腔不对称， 可能左室腔容积与横截面积不相关。 收缩期的面积变化分数(FAC)是一个普遍使 用的测量总左室收缩功

4、能的方法，它使用 简单的公式(EDAESA)EDA。仅仅通过观 看实时图像就能发现FAC的显著变化。 因此，使用TEE就可以很容易的发现严重的 左室收缩功能抑制。 局部左室收缩功能 TEE可直视左室壁局部运动，且其分级为正 常运动（normokinesia）、运动不足 （hypokinesia）、无运动（akinesia）和反 向运动（dyskinesia）。该方法可迅速直视 左室壁运动，但是具有主观差异性的缺点。 局部分段采用16区段模型。 常采用经胃乳头肌水平视图来分析冠脉血 供，因为其可直观反应三支主要冠状动脉 的分布区域（见图）。局部室壁运动异常 （RWMA）尽管经常与心肌缺血相关，但也 可能与低血容量或非缺血性心肌拴系（ tethering）、心肌炎或心肌顿抑。 Example of a transesophageal transgastric midpapillary view. Areas of myocardium subtented by the three major coronary arteries are indicated by a different sh

5、ade of gray. CX, circumflex artery; LCA, left coronary artery; RCA, right coronary artery. 左室舒张功能 探测左室舒张功能也很重要，因为在三分之一 心力衰竭患者中，它是引起心力衰竭的首要原 因。由于TEE可以不受阻挡的观察二尖瓣和肺 静脉，它是评估左心室舒张功能的理想工具。 二尖瓣流入速度波形被用来评价左室舒张功能。 不同的经二尖瓣流入波形提示不同的血流动力 学状态，如限制性形态学证明存在增高的左室 舒张末压力。测定肺静脉血流有助于区分正常 和假正常血流。 右室功能 测量右心室收缩功能比左心室更困难，因 为右心室的形状复杂，其功能也受负荷变 化的影响。 然而，重度右心室收缩功能不全是不难发 现的:右心室游离壁严重的功能减退或无功 能，右心室扩大至超出左心室的大小，以 及右心室形状从新月形变圆形。 当急性肺动脉高压(如发生肺栓塞)引起右室 收缩功能障碍时，室间隔扁平或向左凸起。 图2 急性右室容量压力和容量的增加，而心包容量相对固定导致室间隔左移，左室 心腔横截面积减少。 二尖瓣反流 术中新发生的二

6、尖瓣反流或原有反流恶化的原因 主要是急性心肌缺血或陈旧性心梗患者前、后负 荷失调等。术中若前负荷超量太多，可引起乳头 肌向外移位进而发生二尖瓣反流。一些不利因素 可影响房室压差和二尖瓣反流严重度，如过多液 体和/或血液丢失可降低瓣叶扣合压，主动脉夹闭 和神经内分泌应激造成的后负荷增加也可加重二 尖瓣反流。因此监测二尖瓣反流情况可间接诊断 心肌缺血和前后负荷障碍等。 Example of left ventricle outflow tract (LVOT) dynamic obstruction due to systolic anterior motion of the anterior mitral valve leaflet (arrow, panel a).The LV is hypertrophic and has a small cavity. Systolic mitral regurgitation is characterized by an eccentric wall jet (arrows, panel b). 图 100ml等渗盐水对左室前负荷的影响 风险评估

7、 术中应用TEE可促进1/3的心肌缺血、瓣膜病 变和(或)右室及左室心衰的病人改近药物治 疗方案。 对于近25%的患者，术中应用TEE可能改变 手术方案。基于以上发现，人们迅速认识 到术中应用超声心动图对非心脏手术围术 期决策的影响。 临床手术应用 低血压原因的判定 只有两个可能的原因：心输出量不足或过低 的全身血管阻力。TEE非常适合于解决这一鉴 别诊断。严重低血压发生时，TEE可以定量的 估计心室充盈和收缩功能，以此作为补液、 正性肌力药物和和升压药管理的实用依据。 1.在严重的左心衰竭病例中，心室充盈(根据 舒张末期面积评估)增加，射血分数降低。 2.而全身血管阻力过低时，心室充盈通常正常 或略有下降，而射血分数明显增加。 3.通过心室充盈显减少及射血分数明显增加， 可以很容易的识别低血容量。 心肌缺血 表现主要包括新发室壁收缩异常(SWMA)和 收缩期室壁增厚率降低。对评估心肌缺血 并发症，如心肌坏死、充血性心衰、瓣膜 反流、室间隔缺损、血栓、心包渗出及心 室游离壁破裂等十分有用。 术中TEE可以识别心肌缺血引起的心泵机械 性（收缩舒张性）异常，表现在局部室壁运 动异常，而此时

8、ECG无改变.因为心泵机械性 异常早于心电改变。因此TEE具有早期诊断 心肌缺血的优点，且一旦心肌缺血诊断成 立，可用于观察和指导干预性治疗的效果。 右冠状动脉供血区运动不良，考虑右冠脉心肌缺血 术中术中TEE在不同手术类别中的应用在不同手术类别中的应用 胸科手术术前肺血管系统的大部切除，可导致右室后负 荷急性增加，引起右心室衰竭。 胸科手术术前肺血管系统的大部切除，可导致右室后负 荷急性增加，引起右心室衰竭。TEE可通过持续监测右 室功能来优化前负荷和心肌变力性药物的使用。 可通过持续监测右 室功能来优化前负荷和心肌变力性药物的使用。 肺移植手术肺移植手术 在肺移植手术中，术中在肺移植手术中，术中TEE可用于评价右室功能和寻找 移植后低氧血症的潜在因素（肺静脉栓塞，心内分流 等）。而且可判断是否发生肺动静脉吻合部位是否梗阻。 一项研究显示， 可用于评价右室功能和寻找 移植后低氧血症的潜在因素（肺静脉栓塞，心内分流 等）。而且可判断是否发生肺动静脉吻合部位是否梗阻。 一项研究显示，25%的肺移植患者被的肺移植患者被TEE诊断出肺动脉 栓塞、潜在卵圆孔、房间隔及室间隔缺损，并必须接受 另

9、外的手术治疗。此外，超声心动图还发现超过 诊断出肺动脉 栓塞、潜在卵圆孔、房间隔及室间隔缺损，并必须接受 另外的手术治疗。此外，超声心动图还发现超过30%的 肺血管吻合异常，需进行进一步手术治疗。 的 肺血管吻合异常，需进行进一步手术治疗。 肝移植手术肝移植手术 尽管存在凝血功能障碍和胃食道静脉曲张， 尽管存在凝血功能障碍和胃食道静脉曲张， TEE仍然可安全地应用于肝移植患者，有报道 称其出血并发症发生率为 仍然可安全地应用于肝移植患者，有报道 称其出血并发症发生率为12%。在肝移植 中， 。在肝移植 中，TEE监测在监测在50的患者中会有新发现，可 改进患者的血流动力学管理，并对 的患者中会有新发现，可 改进患者的血流动力学管理，并对11%患者的 围术期管理产生影响。 患者的 围术期管理产生影响。 肝移植中可快速鉴别诊断移植肝再灌注时或肝 门开放时循环不稳的可能因素：右心衰，心肌 缺血，肺栓塞等。也可诊断由于永久卵圆孔未 闭引起的反常栓塞。 肝移植中可快速鉴别诊断移植肝再灌注时或肝 门开放时循环不稳的可能因素：右心衰，心肌 缺血，肺栓塞等。也可诊断由于永久卵圆孔未 闭引起的反常栓塞。 骨科手术骨科手术 骨科手术引起的严重围骨科手术引起的严重围术期心脏并发症的 主要原因是脂肪、空气和骨髓栓塞。股骨 颈骨折病人接受骨水泥式髋关节假体植入 手术时，由于将骨水泥压入骨髓腔或装置 假体时可导致损伤，出血，低血压和促凝 物质的释放血液变成高凝，进而引起肺微 血管和冠脉中纤维蛋白形成。术中TEE有助 于诊断栓塞、右室功能失常和心肌缺血。 神经外科 蛛网膜下腔出血可引起心肌酶谱的释放和 超声能见性的室壁运动异常。 据报道，25%50%神经外科手术及76%坐 位开颅手术可能发生静脉气栓(VAE)，并可 导致血流动力学和肺功能不稳定。计划接 受坐位开颅手术的患者，应在术前或麻醉 诱导后立即行超声心动评估，以明确是否 存在心内分流。 产科手术 患有心脏病(包括充血性心脏病、CAD、心 肌病及心脏移植等)的高危产妇接受围产期 检查已越来越普及。此外，患者对正常妊

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