病案首页项目填写与问题2012版---2015-8-28全省二级中医医院医务科长培训
84页1、病案首页与项目填写 (2012版) 河北省中医院评审办公室 孟建华,概 述 病案的概念,病案又称为病史、病历,我国传统医学古称“诊籍”,后称医案、脉案;英、美等国称“case history”(病例历史)”或“medical record(医学记录)”。病历、病史都是指病人疾病的历史。诊籍、医案或医学记录,都表示医疗案卷或医疗记录。以上命名因只能反映病案内容的一部分,且属档案系列,所以1953年卫生部予以正式定名为“病案”。内含:健康记录;诊疗记录;保存。 -病案学 病案:指归入病案室的病历,是患者住院的全部医疗、护理及各种检查报告单资料等。 -医疗文书规范与管理,概 述 病历、病案,卫生部 国家中医药管理局关于印发中医病历书写基本规范的通知 国中医药医政发201029号 第一条 病历是指医务人员在医疗活动过程中形成的文字、符号、图表、影像、切片等资料的总和,包括门(急)诊病历和住院病历。 第二条 中医病历书写是指医务人员通过望、闻、问、切及查体、辅助检查、诊断、治疗、护理等医疗活动获得有关资料,并进行归纳、分析、整理形成医疗活动记录的行为。 第三十五条 中医住院病案首页应当按照国家中
2、医药管理局关于修订印发中医住院病案首页的通知(国中医药发20016号)的规定书写。 关于印发医疗机构病历管理规定(2013年版)的通知 国卫医发201331号 第二条 病历是指医务人员在医疗活动过程中形成的文字、符号、图表、影像、切片等资料的总和,包括门(急)诊病历和住院病历。病历归档以后形成病案。,概 述 病案首页,归档病历的第一页 概括了病人住院期间的主要医疗信息,客观地反映了医疗工作的质量、效率和效益。病历检索、医疗统计、医院管理都要依靠病案首页提供信息。,概 述 病案首页的内容,包括三大块信息内容: 病人基本情况和门诊医疗情况 住院医疗情况与住院过程中诊断情况 住院医疗经费情况 2011版新增加的内容: 医疗机构的基本情况 患者医疗经费支付 出院后的情况,概 述 病案首页的重要性,病案首页是病历信息高度的集中汇总,是医疗信息的主要来源,随着社会信息的不断发展,使其在管理和决策以及科研、教学、医疗、统计、保险、法律等领域中产生了不可替代的作用。,概 述 病案首页相关的文件,为使医院信息标准化,建立医院信息系统 1990年,卫生部制定、下发了全国统一病案首页。 2000年7月7日国
3、家中医药管理局发布中医病案规范(试行)含有中医病案首页要求。 卫生部2001年10月11印发住院病案首页 2004年5月25日河北省中医药管理局印发河北省中医、中西医结合医疗机构病历表格样表(试行)。 2012年2月1日起开始使用修订中医住院病案首页(国中医药医政发201154号),概 述 病案首页使用的现状,没有执行文件的要求(不知道、不重视、没有检查) 旧版印刷多,可能需要消化许多年,想使用完了在换。 下载了国家的首页电子版,但在使用的时候版面发生变化,不知道(对病案首页的使用与排版布局没有认真研究) 根据自己的需要改(这个有点过分) 使用电子病历中镶嵌的病案首页,排版不规范(字体、表格、行间距等),一个医院的病案首页因科室不同而出现多个版本 打印的病案首页不利于装订存档,纸张使用不规范 使用医生工作站,医生工作站中有现成的病案首页,但没有对电子病历中的病案首页进行核对,使用了西医的首页,医院没有人指导 医院病历质量控制管理薄弱,整体的病历质量要求水平低,没有人清楚病案首页的要求,也没有培训、也没有外出学习 看一眼病案首页,就可以对医院的病历质量管理有一个大致的评估了,2011版的
4、中医病案首页,概 述 病案首页填写涉及的科室,住院处 临床医师 病案室,问题: 现在由于计算机程序的应用,许多工作流程与原来的手工录入不同了。 与之相伴的工作流程没有进行有效的调整 计算机的使用提高了工作效率,但完全依从计算机公司提供的流程,本院的工作环节没有衔接,出现了信息不完整,部门之间扯皮,概 述 2012版病案首页概述(一),不分中医、中西医结合,统称 中 医 住 院 病 案 首 页 目的:充分反映中医、中西医结合临床工作的特点,体现中医药管理工作的需要。,概 述 2012版病案首页概述(二),以前在联系人之下、入院情况之上病案首页上有双线部分,作为科室分工的划分。双线上部分是患者的一般情况,由住院处填写,以下的部分归临床医师填写,此次修改去除了。 计算机的应用以及医院相关科室新旧人员的更换,以往的工作流程变了,出现了漏填、填写不全的问题,在追究责任的时候,出现了分工不清、责任不明的情况,住院处与临床科室互相推诿的情况。 此类问题希望引起各家医院的注意,这条线没有了,病案首页与项目填写,基本要求 填写要求,凡栏目中有“”的,应该根据其后面括号给出的项目或按照规定的标准,在“”内
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