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前列腺MRI诊断再认识20161203

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    • 1、前列腺癌MRI诊断再认识,龙岩人民医院 陈恩明 2016-12-04,2012年首次发表前列腺影像报告和数据系统(prostate imaging reporting and data system, PI-RADS)。采用PI-RADS规范了前列腺MRI报告,具有良好的临床应用价值。 2014年的北美放射学年会上,美国放射学会、欧洲泌尿生殖放射学会和AdMeTech基金会合作开发并发布了第二版PI-RADS(PI-RADS V2),PI-RADS (前列腺影像报告和数据系统),PI-RADS V2中将有临床意义的前列腺癌定义为Gleason评分7分,伴或不伴体积0.5 cm3【直径约0.8cm】、包膜外侵犯。 PI-RADS V2根据前列腺T2WI、DWI及DCE的综合表现,对出现有临床意义前列腺癌的可能性给出了评分方法:1分:非常低,极不可能存在;2分:低,不可能存在;3分:中等,可疑存在;4分:高,可能存在;5分:非常高,极有可能存在。PI-RADS评分4或5分应考虑活检。 对于前列腺外周带疾病以DWI结果为主,例如DWI评分为4分,T2WI评分为2分,则PI-RADS评分为4分

      2、;前列腺移行带疾病以T2WI结果为主 。,1.1 移行带T2WI,【大小、形态、信号均匀度/强度、边缘】,移行带T2WI,T2: PI-RADS=1,T2: PI-RADS=4,1.2 外周带T2WI,【大小、形态、信号均匀度/强度、边缘】,外周带T2WI,T2: PI-RADS=1,T2: PI-RADS=2,T2: PI-RADS=4,T2: PI-RADS=5,T2: PI-RADS=4,2. DWI,良恶性ADC阈值0.75-0.95【MR750建议0.9】,最重要的一个阈值!,3.1 动态增强(DCE)-V1(弃用),2和3型曲线,局灶性病变+1 2和3型曲线,病变不对称+1 个人建议:加入早期增强速率有一点参考价值,DCE-MRI-V1,DCE: PI-RADS=1,DCE: PI-RADS=2,DCE: PI-RADS=3,3.2 动态增强(DCE)-V2,【自己:增强形态学被忽视,如移行带结节强化内部 “黑白错落有致征”与“黑白涂抹征”有价值】,增生结节,腺癌,“黑白错落有致征”,“黑白涂抹征”,4. MRS定性分析-V1(V2未纳入),B值:如果信噪比足够高,b值取1

      3、 600 2 000 或更高,更有利于诊断。PI-RADS V2中建议,最小b值取100 (而不是0),以便减少血流灌注对ADC值的影响。我院MR750:B值取100、1500、2100三个B值。 无临床意义的前列腺癌不在V2评分范围( 指病理Gleason评6分以下、体积0.5 cm3、无包膜外侵犯),为潜伏癌或偶发癌,大多漏诊:外周带T2WI/DWI/DCE均可能显示,移行带仅靠DWI,故选择B值很重要,要1500以上,较低B值如800的T2透过效应严重。 相当数量潜伏癌不发展成临床癌。,PI-RADS,PI-RADS与“七剑术”对比,PI-RADS标准很重要,但有缺陷!综合分析法可解决,如何将PI-RADS融入自己的思维架构,一、概述、解剖基础(解剖细节)、检查技术 二、将PI-RADS精髓融入自己的“七剑术”,一、概述、解剖基础(解剖细节)、检查技术,概述,前列腺癌是男性常见的恶性肿瘤之一。世界范围内,PCa患病率居男性恶性肿瘤第2位。我国PCa的患病率虽然远低于欧美国家,但近年来呈显著增长趋势。根据2013年的调查结果,1998年至2008年我国男性PCa患病率年均增加12.

      4、07%,这与人口的老龄化、生活水平的提高有关。 近来泌尿学专家对活检前的前列腺MRI检查和MRI导引下前列腺穿刺活检非常热门。 约30%前列腺癌PSA在正常范围内。个人建议3T-MRI平扫可作为筛查项目之一,有可疑异常,马上增强。,解剖基础,基础决定高度!权威书籍或论文的解剖概念也混乱 强调前列腺的解剖细节(如下面一组病例) 3T-MR750高分辨率提供了最先进的武器,一组病例提示:T2WI+DWI+DCE与单纯T2WI相比,并不能提高前列腺移行带癌的检出率和定位准确率。,PI-RADS v2,刘树伟主编的断层解剖学仅用“区”,未用“带”,个人建议:仅用“带”细分。如要用中央带+移行带,则两者=中央区?但少数论著中央区=中央带。中央腺体=内腺=移行带(+尿道周围腺),中央腺体易误为含有中央带(如上文)。,Ex vivo T2-weighted image (4700/42) of the specimen, obtained at 9.4 T, shows highly cellular, compact dark tissue in the central gland (arrows

      5、) surrounding the urethra (U). (h) Photograph of a whole-mount reconstructed histologic section (original magnification, 2; hematoxylin-eosin HE stain) of the midgland shows a large volume of tumor in the transition zone (outlined in green). Note the excellent correlation with the ex vivo image in g and the in vivo image in c, which show cancer of high cellular density in the transition zone,前列腺小囊为苗勒氏管盲端,35,P - 周围带 C - 中央带 T - 移行带 A -前肌纤维质 U - 尿道 S - 精囊 e - 射精管 V - 精阜,冠状层面,中央带呈八字形,更后层面呈Y字形,外周带明显

      6、高信号提示早期增生?因前列腺小管受压、分泌液潴留,精阜 射精管,前列腺分区(本科室应统一,建议只用“带”),前列腺组织结构,纤维肌肉基质区 1/3,腺体部分 2/3,外周带 70%,中央带 25%,移行带 5%-10%,尿道周围区1%,中央带起于精阜水平,向头侧方向扩展,直径逐渐增大,是前列腺基底部主要构成成分。由于中央带内含较多致密的平滑肌组织,信号较低且均匀,注意与MT鉴别。 移行带位于尿道的前、外侧,从精阜水平伸到膀胱颈水平,在横轴位上呈马蹄形。 正常前列腺外周带的腺泡沿着尿道呈放射状分布,腺体和腺管结构丰富。诸前列腺管开口于精阜周围的尿道。 前列腺表面覆盖有两层被膜,内层称前列腺囊 ,为一坚韧的纤维肌性组织,紧包于前列腺表面。外层称前列腺筋膜 ,为盆脏筋膜在前列腺囊周围增厚而成。,前列腺血管,动脉:膀胱下A、阴部内A、直肠下A. 膀胱下动脉是前列腺的主要血液供应来源。膀胱下动脉在进入前列腺前又分为支,即前列腺被膜动脉和尿道前列腺动脉。前列腺外腺组的血供,主要由前列腺被膜动脉承担;尿道周围的腺体组织和前列腺深部组织,由尿道前列腺动脉供给 。 静脉:髂内V;与骶骨、腰椎和髂翼的静脉

      7、有交通;通过直肠上V汇入肝门静脉(可肝转移),因此,前列腺癌有腰骶部和髂部浸润时,为早期转移表现。 淋巴:髂内、髂外,T2WI:中央带及移行带腺体少,肌肉及间质致密,信号低;外周带腺体丰富,呈高信号 外科假包膜:移行带与外周带之间有时可见低信号条状影,为受压的外周带和中央带形成。 前列腺包膜:外周带外周低信号、厚度约1mm的、由纤维肌肉组织构成的T1中等信号包膜。,影像解剖前列腺MR,正常前列腺的MRI表现,中央带T2WI呈低信号,部分等信号;【自己观察到:多数情况下,DWI及DCE与外周带相似】。 尿道周围腺体T2WI呈低信号。,52,前肌纤维质,移行带,周围带,中央带 与CA 鉴别,SLICE - 5,53,周围带(P),中央带(C),精囊(S),前肌纤维质,尿道,正中矢状面,C,P,S,54,中央带C,周围带P,移行带T,C,P,T,B,旁正中矢状面,55,周围带,中央带,精阜,精囊,冠状面,P,C,中央带,注意:中央带ADC值低,约1.0,与癌有交叉,正常前列腺T1WI,检查技术,前列腺MRI扫描前准备,患者适度充盈膀胱。膀胱过度充盈会引起波动伪影,膀胱排空后不利于观察前列腺与

      8、膀胱壁的关系及膀胱壁受累情况。 胃肠道内容物对前列腺图像质量影响严重,保证检查时直肠内清洁。 若先行前列腺穿刺活检,则穿刺活检与MRI检查至少间隔6周以上。 线圈的中心正对耻骨联合,下腹部垫以海绵垫,并束紧前后片线圈压迫小腹以抑制呼吸运动,不需要前片线圈的支架。,男性前列腺规范化扫描方案,邻近前列腺包膜有异常信号时,应加扫轴位T2WI不压脂序列。,不压脂T2WI:Histopathologic findings confirmed extracapsular extension,Ax DWI技术:,PI-RADS V2中建议,最小b值取100 s/mm2(而不是0),以便减少血流灌注对ADC值的影响 常规B值1500,或增加一个更高B值(2000以上,只要信噪比允许),有利诊断。 一般情况下复制横断面T2定位像,注意,由于弥散序列使用ASSET,必须手动调节FOV大小,超过盆腔结构大小。 必须添加局部匀场。频率编码为左右方向。若膀胱充满尿液,将会引起弥散图像伪影。 早期病灶最好用HR-DWI-小FOV,Pitfall IX (lack of suppression of benign

      9、prostate tissue on standard high-b-value diffusion-weighted images): Impact of ultrahigh b values for tumor conspicuity in 61-year-old man who underwent prostate MRI after previous prostate biopsy showing Gleason 3 + 4 tumor in one core from left midgland peripheral zone. A, T2-weighted image shows focal region of decreased signal intensity (arrow) in region of biopsy-proven tumor in left peripheral zone. B, Diffusion-weighted image at b=1000 s/mm2 shows diffuse hyperintensity throughout peripheral zone bilaterally (arrows). Left peripheral zone lesion is therefore not readily apparent. C, Diffusion-weighted image at b=1500 s/mm2 shows greater suppression of signal intensity throughout peripheral zone with subsequent greater conspicuity of area of hyperintensity in region of left peripheral zone tumor (arrow),几年前上海市一3T-HDxt用B值800,太多良性也明显高信号,MR750已改用1500,扫描其他注意事项,矢状位:尖部是前列腺癌的好发部位,底部的精囊腺根部是前列腺癌包膜外侵犯的好发部位。 动态增强扫描一般不建议使用SCIC信号强度均匀性纠正技术。T2W

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